4 9 5 < $
No que diz respeito à higiene pessoal, detectou-se, na Índia, que a
contaminação das mãos das mães pode ocorrer a despeito do seu nível
socioeconômico (Mathur e Reddy, 1983). Nas Filipinas, uma alta proporção
de mãos de mães de crianças estava contaminada com e
8
&
(Hobbs e Gilbert, 1978). Em Fortaleza, no Brasil,
observou-se que apenas cerce de 5% das mães lavavam as mãos antes de
preparar a alimentação dos seus bebês (Monte et al., 1997).
Estima-se que a promoção da prática de lavar as mãos, pode
reduzir de 14 a 48% a incidência de diarréia (Feachem, 1984).
O sucesso na promoção da prática de lavar as mãos antes da
preparação dos alimentos no entanto, varia entre as populações e na
dependência da metodologia usada para a definição de mensagens
educacionais. Em Bangladesh, por exemplo, a despeito da promoção, a
prevalência da prática de lavar as mãos diminuiu. (Stanton e Clemens,
1987). Em Fortaleza, no Brasil, em um estudo de teste de viabilidade de
promoção desta prática 73.3% das mães a adotaram todas as vezes que
prepararam alimentos para os bebês (Monte at al., 1997).
4 9 4 F
* F
Mamadeiras e seus bicos têm sido freqüentemente encontrados
contaminados com 8 , constituindo assim mais uma fonte de
contaminação de leites e chás servidos às crianças (Phillips et al., 1969;
Surjono et al., 1980; Elegbe et al., 1982; Mathur e Reddy, 1983; Black et
al., 1989). Já no Peru, copos e terrinas para alimentar também foram
encontrados contaminados, embora em uma menor extensão que
mamadeiras (Black at al., 1989).
Em Uganda, a esterilização de copos, colheres, mamadeiras e bicos
por fervura, lavando ou deixando de molho, ajudou a reduzir a
contaminação independente da inconsistência e inadequação dos métodos
usados. No entanto, alimentar com copo foi mais significante para a redução
da contagem bacteriana que a própria "esterilização", uma vez que as
mamadeiras e bicos "esterilizados" eram mais contaminados que copos e
colheres não esterilizadas (Phillips at al., 1969).
44
4 9 9 /
Alimentos complementares recém-preparados podem estar
contaminados porque não foram bem cozidos (Capparelli e Mata, 1975).
Alguns métodos de cozinhar, apenas aquecer mingaus por exemplo, não
eliminam a contaminação bacteriana (Rowland at al., 1978). Mesmo quando
os alimentos complementares são cozidos de forma apropriada,
contaminação secundária ocorre freqüentemente a partir de utensílios ou
mãos contaminadas (Esrey e Feachem, 1989).
4 9 : 8
$
G!
A contaminação durante a estocagem é uma função do tempo e da
temperatura, que pode propiciar a sobrevivência e/ou proliferação de
microorganismos se as condições de estocagem não forem ótimas. A
estocagem à temperatura ambiente favorece a proliferação de patógenos
bacterianos (Rowland et al., 1978; Black et al., 1982b; Black et al., 1989;
Henry et al., 1990b).
Em países em desenvolvimento (World Health Organization,
1998a), inclusive no Brasil (Monte, 1993), os alimentos complementares
podem ser freqüentemente estocados à temperatura ambiente devido à
carga de trabalho da mãe, carência de combustível e falta ou não
funcionamento de refrigeradores.
Em populações menos favorecidas, os alimentos estocados são
geralmente consumidos após reaquecimento insuficiente ou ausente, com
conseqüente ingestão de um grande número de patógenos (Esrey &
Feachem, 1989).
A prática mais segura, quando os recursos financeiros e outros o
permitirem, é preparar o alimento em quantidade suficiente para apenas
uma refeição, o qual deve ser consumido tão rapidamente quanto possível
logo após cozido ou se isto não for possível, estocar pelo menor período de
tempo possível a uma temperatura fria (< 10o C) ou quente(> 60o C) e
reaquecer bem o alimento para assegurar que todas as partes do alimento
atinjam uma temperatura de no mínimo 70oC. Falha para melhorar as
práticas de estocagem pode impedir, parcial ou totalmente, qualquer
benefício que se consiga na melhoria das práticas de manuseio e preparação
(Esrey e Feachem, 1989; Monte, 1993).
45
4 9 > !
< $
Promover e atingir resultados positivos na promoção de práticas de
higiene dos alimentos complementares pode ser particularmente difícil. A
promoção exige a continuidade de seguimento de uma mesma orientação, e o
benefício pode não ser visível, de imediato, para as mães (Weiss, 1986; World
Health Organization, 1987), como pode ser, por exemplo, a criança ganhar peso.
Além disso, em países em desenvolvimento, as possibilidades de
mudança de prática da mãe podem ser limitadas por condições
socioeconômicas e culturais. A água e/ou sabão, por exemplo, podem ser
escassos, e podem haver muitas demandas sobre o tempo da mãe. Esses
fatores devem ser levados em consideração quando se planeja a promoção
destas práticas (Piwoz e Viteri, 1985; Stapleton, 1989; Berman et al., 1989;
Schroeder et al., 1989).
A exemplo da promoção do componente nutricional dos alimentos
complementares, é aconselhável para o sucesso da promoção destas práticas
de higiene, realizar teste domiciliar de viabilidade e de adequação cultural
das mensagens definidas, antes de disseminá-las em larga escala. Esta
abordagem deve ser preferencial em relação a estudos de fatores de risco
(World Health Organization / UNICEF, 1989). Estudos sobre contaminação
de alimentos complementares e sua associação com diarréia são caros, de
longa duração, a logística é complexa e os resultados nem sempre são
conclusivos (Esrey e Feachem, 1989). Mesmo que se consiga ultrapassar os
aspectos metodológicos e de análise, um longo tempo ainda decorre antes
que os resultados estejam acessíveis e possam ser aplicados pelos gerentes
de programa (Schroeder et al., 1989). Pouca informação epidemiológica
existe para embasar a seleção de mensagens educacionais (Esrey e
Feachem, 1989) mas o corpo de evidências já disponíveis sobre a ocorrência
de contaminação dos alimentos complementares é suficiente para que se
possa decidir quais práticas devem ser promovidas (Schroeder et al.,1989) e
para definir mensagens educacionais efetivas (Monte et al., 1997).
A promoção de misturas de alimentos complementares prépreparados
ou o uso de fermentação dos alimentos têm sido propostas como
alternativas para ultrapassar os problemas de contaminação dos alimentos
complementares (World Health Organization, 1998a). Questões de custo e
de adequação cultural no entanto, devem ser cuidadosamente analisadas
antes que se decida pela adoção dessas alternativas.
46
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É bem conhecido o círculo vicioso entre desnutrição e infecção
(Martorell et al., 1975; Mata, 1978; Martorell et al., 1990; Tomkins e
Watson, 1989). A criança doente, por apresentar falta de apetite, ingere
menos alimentos e gasta mais energia devido à febre e ao aumento da
produção de alguns hormônios e anticorpos. Além disso, há um aumento
no catabolismo de proteínas com perdas significativas de nitrogênio pela
via urinária e, nos casos de diarréia, de perdas gastrintestinais, não só de
nitrogênio como de energia e micronutrientes como zinco e vitamina A.
Essa última vitamina também é perdida por via urinária durante a
diarréia.
Episódios freqüentes de infecção podem levar a um atraso no
desenvolvimento e a certas deficiências nutricionais (Vitamina A, zinco,
ferro), o que aumenta a vulnerabilidade da criança a novos episódios de
infecção, formando o ciclo vicioso.
A anorexia na criança doente é um fenômeno universal e pode
persistir além do episódio da doença. Vários estudos têm demonstrado que,
durante um episódio de diarréia, as crianças reduzem de 10 a 30% a
ingestão de alimentos (Mata, 1978; Martorell et al., 1980; Black et al.,
1983; Rowland et al., 1988) e menos quando a criança está sendo
amamentada (Brown et al., 1990).
Além disso, existem crenças e tabus que restringem ou impedem o
consumo de alimentos nutritivos na vigência de doenças. Para um adequado
aconselhamento sobre a alimentação da criança doente, faz-se necessário conhecer
as práticas alimentares locais em crianças pequenas, na vigência de doenças.
O objetivo de se incluir recomendações quanto à alimentação da
criança doente nas normas alimentares para crianças pequenas é o de
impedir a formação do ciclo vicioso entre infecção e desnutrição descrito
47
anteriormente. Para isso, algumas estratégias são recomendadas e devem ser
amplamente divulgadas.
O aleitamento materno é a melhor e mais eficiente recomendação
dietética para a saúde das crianças pequenas, tanto nas saudáveis quanto nas
doentes. Além de prevenir infecções, o leite materno limita os efeitos
negativos dessas doenças, quando contraídas, fornecendo fatores
imunológicos e micronutrientes bem absorvidos e aproveitados. Além disso,
a criança doente reduz menos o seu aporte calórico na vigência de uma
infecção se estiver sendo amamentada (Brown et al., 1990).
A criança doente deve ser incentivada a se alimentar. Não existe
indicação de restringir a ingestão de alimentos pelo fato da criança encontrarse
doente. É claro que a anorexia é um fator limitante, cujos efeitos podem ser
minimizados oferecendo, com freqüência, os alimentos prediletos da criança,
ricos em calorias e numa consistência que facilite a sua deglutição e que não
irrite as mucosas (alimentos muito ácidos) se a criança apresentar dor à
deglutição e/ou mastigação. Alimentos ricos em vitamina A devem ser
oferecidos na vigência de infecções que espoliem essa vitamina como
sarampo, diarréia, infecções respiratórias agudas e outras infecções graves.
Uma atitude mais flexível com relação aos horários e às regras alimentares
habituais pode ajudar no manejo da criança anoréxica.
A criança normal, após um episódio infeccioso, costuma apresentar um
apetite acima do habitual, justamente para recuperar o seu estado nutricional,
o que ocorre num tempo igual ao dobro do período da doença em crianças
bem nutridas. Nesse período, é recomendável uma dieta com mais calorias e
proteínas. A proteína adicional preferencialmente deve ser de alto valor
biológico (carne, produtos lácteos e ovos), o que favorecerá, também, o aporte
nutricional de ferro, zinco e algumas vitaminas (Caballero, 1997).
I "
"
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0 C
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+
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% 0
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"
$
48
4 Diagnóstico Atual da Situação Nutricional e Alimentar da Criança
Brasileira Menor de Dois Anos
G
- "
9 6 6 3
O estado nutricional de uma população, e em especial das crianças,
é um excelente indicador de sua saúde e qualidade de vida, espelhando o
modelo de desenvolvimento de uma determinada sociedade.
Em todo o Brasil, tem se observado o declínio da prevalência da
desnutrição infantil, como indicam o Estudo Nacional de Despesa Familiar
– ENDEF-74/75 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1983), a
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN-1989 (Brasil. Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição, 1989) e a Pesquisa Nacional sobre
Demografia e Saúde – PNDS-1996 (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no
Brasil, 1997). A redução da prevalência de desnutrição tem sido mais
acentuada na região Nordeste, onde houve um decréscimo na prevalência de
baixa estatura para a idade de 34,4% entre 1989 e 1996 (Brasil, 1997b). No
entanto, as taxas de desnutrição continuam elevadas nessa região e na área
rural do País. Esses estudos nacionais consideram como deficientes os
valores abaixo de - 2 desvios padrão para os diversos indicadores antropométricos,
como recomendado pela OMS.
Apesar de os evidentes avanços na mudança do estado nutricional
da criança brasileira, o problema da desnutrição persiste, especialmente em
determinados subgrupos populacionais (Norte, Nordeste, áreas rurais),
como mostra a última avaliação do estado nutricional das crianças em nível
nacional (Tabela 4).
O crescimento linear medido pelo indicador antropométrico
C
é o que se apresenta mais comprometido nas crianças brasileiras.
Tradicionalmente conhecido como indicador de desnutrição passada ou
pregressa, reflete o passado de vida e de condições de saúde da criança
submetida, por longo período, à situação de pobreza, principalmente no que diz
respeito a seu padrão de doenças e sua alimentação deficiente. Já o indicador
C pode estar relacionado tanto com o passado nutricional da criança
como com problemas atuais que resultem em perda de peso ou ganho
insuficiente de peso, sendo portanto um indicador que pode refletir deficiência
conjunta de peso e de altura. Por sua vez, o indicador C
indica o
estado nutricional atual. Portanto, a desnutrição das crianças brasileiras, hoje, é
predominantemente a do tipo insidioso, de caráter mais crônico que agudo, ou
49
seja, as crianças têm baixa estatura para a idade (retardo no crescimento linear)
e, na maioria das vezes, peso adequado para a estatura. Esse tipo de
desnutrição, já citado como desnutrição invisível, pode facilmente passar
despercebido, especialmente em populações "acostumadas” à baixa estatura,
sendo a mesma atribuída a fatores genéticos (Giugliani et al., 1990). A
população muitas vezes desconhece a associação de pobreza, fome crônica,
alimentação inadequada e má qualidade de vida com a baixa estatura.
2#3 4# G
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0,4 3,4 3,0
6-11 meses 6,2 10,2 3,9
12-23 meses 6,3 15,1 2,9
E "
Urbana
Rural
4,6
9,2
7,8
19,0
2,3
2,6
( /
Rio
São Paulo
Sul
Centro-Leste
Nordeste
Norte
Centro-Oeste
3,8
4,7
2,0
5,5
8,3
7,7
3,0
2,9
6,3
5,1
5,3
17,9
16,2
8,2
4,8
1,4
0,9
2,5
2,8
1,2
2,9
3
5,7 10,5 2,3
* Desnutrição = índice abaixo de -2 desvios padrão da média esperada segundo o padrão de referência NCHS
8 PNDS-1996
Vários estudos realizados em distintos estados e municípios
brasileiros, com diversas metodologias e utilizando principalmente o
indicador C , têm mostrado prevalências equivalentes ou mais altas
de desnutrição que as médias apontadas nos estudos nacionais. Muitos
desses estudos podem não ser comparáveis entre si ou com os estudos
nacionais, dependendo principalmente do tamanho e da representatividade
da amostra e do ponto de corte (percentil 10, percentil 3, – 2 desvios padrão,
prevalência abaixo do percentil 50).
Diversos estudos, inclusive em outros países, têm mostrado que as
crianças mais comprometidas pela desnutrição são as da faixa etária de seis
50
a 24 meses (Keller e Fillmore, 1983; Victora, 1988; Monteiro, 1988;
Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997), exatamente o período
que abrange o desmame, a introdução dos alimentos complementares e a
consolidação de uma alimentação variada.
Norte e Nordeste são as regiões mais comprometidas com as
maiores proporções de crianças desnutridas. No entanto, no Sul e no
Sudeste, o quadro pode ser igualmente sombrio nos bolsões de miséria.
Estudo realizado em Porto Alegre, em 1987, em crianças abaixo de cinco
anos, ilustra esse quadro: na cidade como um todo, as prevalências foram
de 0,4% para o indicador P/I, 1% para o indicador P/A e 7% para o
indicador A/I. No entanto, em alguns bolsões de miséria, 69% das crianças
tinham baixa altura para a idade e 25% tinham baixo peso para a altura,
ficando evidente a associação entre pobreza e desnutrição (Aerts, 1992).
A PNDS-1996 mostrou associação entre escolaridade materna e
desnutrição. Mães sem escolaridade ou com 1 a 3 anos de estudo
apresentaram uma chance onze vezes maior de terem filhos desnutridos
quando comparadas com mães com doze ou mais anos de escolaridade.
O aumento progressivo das doenças crônicas não transmissíveis na
América Latina e a sua relação com a dieta da criança em idade precoce faz
com que a atenção também se volte para os excessos na alimentação infantil nos
primeiros anos de vida. São escassas as publicações que abordem sobrepeso das
crianças pequenas no Brasil. Em Porto Alegre, em 1987, 7,8% das crianças
menores de cinco anos possuíam peso aumentado para a idade e 8,4% tinham
um peso excessivo para a altura (acima do percentil 97) (Aerts, 1996). Em
Pelotas, RS, em onze anos houve um decréscimo nos índices de desnutrição, e
um acréscimo de 40% na prevalência de obesidade (dois desvios padrão acima
da mediana do peso para o comprimento) nas crianças de um ano de idade,
passando de 4% para 6,7% (Post et al., 1996). Portanto, em alguns locais, a
desnutrição está sendo substituída pela obesidade, o que não pode ser
negligenciado em programas que visem a uma melhor nutrição infantil.
9 6 5 +
O peso ao nascer também é um excelente indicador do estado de
saúde de uma população, sendo considerado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) o mais importante determinante isolado das chances de
sobrevivência da criança, além de ser um indicador do estado nutricional
nos primeiros anos de vida. Em Pelotas, RS, crianças com peso ao nascer
inferior a 2500g estavam expostas a um risco onze vezes maior de morrer
no primeiro ano de vida (Menezes et al., 1996) e cinco vezes maior de
apresentarem, no segundo ano de vida, déficit ponderal (Brasil, 1997b).
51
A prevalência de baixo peso ao nascer (menos de 2500g), no
Brasil, vem diminuindo, mas continua bastante elevada quando comparada
aos índices de países desenvolvidos como Espanha, Finlândia, Irlanda e
Noruega (4%) ( + % F 3 '# 6HHI). A Tabela
5 apresenta a evolução do baixo peso ao nascer no Brasil, no período de
1989 a 1996.
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' E " + %
" 6K &=AA(7
( (
3
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- -D ;<;J -I D ;;>JJ
Brasil 10,1 8,1
Brasil urbano 9,6 8,1
Brasil rural 12,3 8,2
Nordeste 12,0 7,4
Norte 12,2 7,4
* Refere-se a crianças menores de cinco anos sobreviventes
** Refere-se a todas as crianças nascidas nos cinco anos anteriores à pesquisa
Os valores apresentados provavelmente estão subestimados: os de
1989, por só registrarem o peso de nascimento das crianças sobreviventes e,
os de 1996, pelo alto índice de desconhecimento do peso de nascimento em
algumas regiões (21% no Nordeste, 15% no Norte e 26% na área rural). As
famílias que desconhecem o peso de seus recém-nascidos são
provavelmente as mais carentes, onde o risco de baixo peso ao nascer é
maior.
Assim como a desnutrição, o baixo peso ao nascer está associado
com o grau de escolaridade da mãe e a renda familiar (Tabela 6). Quando a
mãe tem mais de oito anos de escolaridade ou a renda familiar é superior a
dez salários mínimos, a prevalência de baixo peso é semelhante a de muitos
países desenvolvidos.
52
2#3 4# >
' E " + %
" 6K &=AA(7
( (
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" J L 3 +
Nenhuma 8,7
1 a 3 anos 9,2
4 anos 9,4
5 a 8 anos 8,6
9 a 11 anos 4,9
12 anos ou mais 6,2
* 8 PNDS-1996
6
!
.
7 JJ L 3 +
< 1 11,1
1,1 – 3 10,5
3,1 – 6 9,6
6,1 – 10 7,7
> 10 4,7
** 8 Horta et al., 1996
É possível que a manutenção das altas taxas de baixo peso de
nascimento, mesmo nas regiões mais desenvolvidas do País, não mais tenha
como determinante principal a desnutrição materna. Outros fatores de risco
como tabagismo, gravidez na adolescência e encurtamento do tempo de
gestação associado às altas taxas de cesarianas podem estar contribuindo
para este quadro (Monteiro, 1997).
Em resumo, a situação nutricional da criança brasileira vem
melhorando, mas a desnutrição ainda preocupa, especialmente o retardo no
crescimento linear, que é o reflexo da fome crônica. O problema é mais
grave em algumas regiões e em grupos menos privilegiados. Em
contrapartida, há indícios de que a obesidade em crianças pequenas esteja
aumentando, o que não pode ser desconsiderado, pela relação existente
entre obesidade na infância e na fase adulta, acarretando aumento das
doenças crônicas não transmissíveis. O baixo peso ao nascer, embora em
declínio no País, ainda permanece em patamar elevado.
53
3
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9 5 6
A deficiência de ferro é considerada a carência nutricional específica
mais prevalente tanto nos países em desenvolvimento quanto nos países
desenvolvidos. A OMS estima que metade da população de crianças
menores de quatro anos residentes nos países em desenvolvimento sofre de
anemia ferropriva ( + % F 3 '# 6HHI).
2#3 4# B
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4 "
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L 1
I
#
" #
2 % % 8
Recife, PE
58,5 (6-11 meses)
66,0 (12-23 meses)
Demanda espontânea de
2 unidades de saúde (n=1306)
Salsano
et al.,
1985
São Paulo,
(63 municípios)
55,5 (6-8 meses)
62,8 (9-11 meses)
62,8 (12-17 meses)
55,8 (18-23 meses)
Demanda espontânea de
160 unidades de saúde
(n=2992)
Torres
et al.,
1994
São Paulo,
SP / 1994
14,5 (0-6 meses)
22,6 (6-12 meses)
Demanda espontânea de
4 postos de saúde de
localização
central (n=317)
Souza
et al.,
1997
São Paulo,
SP / 95-96
33,7 (0-5 meses)
71,8 (6-11meses)
65,3 (12-23 meses)
Representativa da cidade de
São Paulo (n=543)
Monteiro
et al.,
1998
Porto Alegre,
RS / 1997
50,0 (6-11 meses)
65,2 (12-23meses)
Freqüentadores de
creches municipais (n=209)
Silva,
2000
Porto Alegre,
RS / 1998
16,9 (0-5 meses)
53,9 (6-12 meses)
Demanda espontânea de
1 posto de saúde (n=500)
Salvado,
1999
54
Não dispomos, até o momento, de estudo com representatividade
nacional que avalie a magnitude do problema da carência de ferro no Brasil.
No entanto, vários estudos, realizados em diferentes locais e populações,
com metodologias diversas e nem sempre representativos, indicam uma alta
prevalência de anemia por deficiência de ferro, em crianças menores de dois
anos, com grande homogeneidade em todo o País. Os dados apresentados na
Tabela 7 suportam o consenso entre os grupos acadêmicos e profissionais
clínicos de que a anemia é atualmente o problema nutricional de maior
magnitude do ponto de vista de saúde pública.
Apesar de a anemia ser altamente prevalente em todos os níveis
socioeconômicos, existe uma relação direta entre renda familiar e anemia
(Tabela 8).
2#3 4# <
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" " M " 6 N &=>7
8 L # J L # 5 ' JJ
Primeiro quartil (mais baixo) 54,7 21,4
Segundo quartil 47,4 16,6
Terceiro quartil 48,6 17,7
Quarto quartil (mais alto) 37,2 10,7
* Hb < 11 g/dL
** Hb < 9,5 g/dL
Fonte: Monteiro et al., 1998
O estudo de Silva, 2000, sobre os determinantes de anemia numa
população de crianças menores de 36 meses, matriculadas em creches
municipais de Porto Alegre, vem confirmar a associação entre anemia e
nível socioeconômico. Segundo esse estudo, as chances de anemia são
significativamente maiores para as crianças na faixa etária de doze a 24
meses, com dois ou mais irmãos menores de cinco anos e cujas famílias têm
renda
igual ou inferior a um salário mínimo.
Apenas o município de São Paulo possui dados coletados com
metodologias comparáveis (73/74; 1984/1985 e 1996/1997) que permitem
uma análise temporal da prevalência de anemia em crianças. Esses dados
revelam uma elevação significativa das taxas de anemia no período de duas
décadas (23,1% em 1973/4; 36,6% em 1984/5 e 46,9% em 1996/7). A
Figura 1 mostra que, no município de São Paulo, apesar do declínio das
taxas de retardo no crescimento linear, a prevalência da anemia vem
aumentando nas últimas três décadas.
55
8 5 #
Tendência secular do retardo do crescimento e da anemia na infância –
Município de São Paulo – 1974, 1985, 1996
8 : NUPENS / USP, 1998
# % ' 0 % ' "
" D
% " " O "
9 5 5
São escassos os estudos publicados sobre o status da vitamina A em crianças
menores de dois anos no Brasil, razão pela qual não sabemos a real magnitude do
problema da hipovitaminose A e a sua prevalência nas diversas regiões. Por falta de
informações, não podemos assegurar que a hipovitaminose A seja um problema
apenas regional. Estudos locais realizados nas últimas duas décadas mostram que
crianças pré-escolares vivendo no Norte e no Nordeste e em algumas áreas geográficas
mais pobres do Sudeste como Vale do Jequitinhonha / Minas Gerais e Vale do Ribeira
/ São Paulo sofrem de deficiência sub-clínica de vitamina A J 3
+
+
C $ ( . 6HH4= A Tabela
9 mostra a prevalência de valores séricos de vitamina A considerados baixos em
crianças nordestinas. As prevalências de hipovitaminose A em Pernambuco nos anos
de 1982 e 1997 (23,1% e 19,3%, respectivamente) mostram que, nos últimos quinze
anos, não houve importantes progressos quanto à redução da deficiência de vitamina
A, pelo menos naquele estado.
A/I < -2DP
Hb < 11 g/dL
1974 1985 1996
56
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6K &A ( / 47
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3 +
8 + ! -
1
Rio de Janeiro / 1996e 34,6 2-5 anos 179
Sertânia, Umbuzeiro / 1982a 14,7 < 6 anos 190
Pernambuco, 4 locais / 1982a 23,1 < 6 anos 389
Sumé, PB / 1983a 25,4 1-4 anos 67
João Pessoa, PBa,b 17,7 14-72 meses 203
Região semi-árida, PBa,b 16,1 12-59 meses 236
Fortaleza, CEa,b 39,9 6-59 meses 271
Boa Viagem, CEa,b 31,1 6-59 meses 244
Bahia, 7 localidades / 1989b,c 54,7 0-6 anos 563
Pernambuco / 1997d 19,3 < 5 anos 669
a 8 Relatório da Reunião Sobre Carência de Micronutrientes – Brasil. INAN / OPAS, 1993
b Estudo colaborativo, 1987 a 1990
c 8 Santos et al., 1996
d 8 Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco (Brasil. INAN / IMIP, 1998b)
e 8 : Ramalho et al.,1996
Estudos representativos de nível estadual realizados em Pernambuco
(1997) e Paraíba (1992) encontraram baixos níveis de retinol sérico (< 20ud / dl),
respectivamente 19,3% e 16,0% em crianças pré-escolares. Estudos recentes
realizados em lactentes e pré-escolares atendidos em unidades de saúde na cidade
do Rio de Janeiro (1998) e em alguns municípios de São Paulo (1996) mostraram
baixos níveis de retinol sérico (Ramalho, 1998; Queiroz et al, 1996; Brasil.
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição / Organização Pan-Americana da
Saúde, 1993). Considera-se que existe um problema urgente de saúde pública
quando 10% ou mais das crianças entre três e seis anos de idade apresentam níveis
de retinol sérico inferiores a 20 (μg / dl) (Gueri e Peña, 1997). Os dados
apresentados na Tabela 9 mostram prevalências de baixos níveis de retinol, acima
de 10%, em todos os locais estudados.
Tradicionalmente, afirma-se que existem áreas no Brasil onde a carência
de vitamina A em crianças é endêmica (Norte, Nordeste, Vale do Jequitinhonha /
MG e Vale do Ribeira / SP). No entanto, alguns estudos recentes realizados em
populações pobres de outras áreas do Sudeste (municípios de São Paulo e cidade
do Rio de Janeiro) indicam que, pelo menos para as populações mais pobres, o
problema pode estar presente também em outras regiões. (Brasil. Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição / Organização Pan-Americana da Saúde,
1993; Queiróz et al., 1996; Ramalho, 1998).
57
G ! "
#
9 4 6
/
Os dados de três estudos nacionais realizados nas décadas de 70, 80
e 90 mostram um aumento da prática da amamentação no Brasil (ENDEF-
1973/4, PNSN-1989, PNDS-1996). Enquanto 33% das crianças eram
amamentadas aos seis meses na década de 70 e 49% na década de 80, na
década de 90 a proporção de crianças amamentadas subiu para mais de 60%.
No entanto, mesmo com tendência ascendente, a prevalência
(proporção de crianças amamentadas num determinado momento) e a
duração do aleitamento materno no Brasil ainda estão bem aquém do
recomendado pela OMS. Apesar de a grande maioria das mulheres (96%)
iniciar a amamentação de seus bebês, a queda das taxas de aleitamento
materno é progressiva a partir dos primeiros meses de vida. Apenas 13%
das mulheres amamentam exclusivamente no período de quatro a seis
meses; 37% mantêm a lactação até o final do primeiro ano de vida e 18%
até os dois anos (Tabela 10). Por outro lado, uma porcentagem não
desprezível de crianças (7%) está iniciando tardiamente a alimentação
complementar (além dos seis meses).
2#3 4# A
I
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$ " " %
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0
-
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#
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-,
"
' '
0 – 1 3,6 57,8 3,6 25,0 119
2 – 3 23,3 26,4 2,9 47,4 150
4 – 5 39,9 11,2 6,3 42,6 167
6 – 7 39,7 13,9 3,6 42,8 138
8 – 9 58,4 3,7 0,7 37,1 159
10 – 11 59,2 5,4 2,2 33,1 172
12 – 13 63,0 1,9 1,4 33,7 188
14 – 15 71,4 1,2 1,3 26,1 141
16 – 17 69,8 2,9 0,7 26,6 146
18 – 19 78,3 0,3 0,7 20,8 159
20 – 21 79,8 1,5 0,0 18,7 147
22 – 23 86,3 0,4 0,0 13,3 152
8 PNDS, 1996
58
É possível que as taxas de amamentação exclusiva estejam
superestimadas na PNDS-1996, em virtude da forma como foi estruturado o
questionário. Se a mãe declarava que dava só o peito, o entrevistador não
indagava diretamente se a criança consumia água, chás ou outros alimentos.
Sabe-se que muitas mães não consideram água, chás ou outros líquidos
como complemento do leite materno, fazendo com que elas respondam que
dão só o peito quando na realidade as crianças recebem também outros
líquidos (Monteiro et al., 1997).
Os dados mais recentes sobre a prevalência de aleitamento materno
em crianças menores de 1 ano são de 1999 e se referem à pesquisa sobre
“Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no DF”
realizada pelo MS em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e
apoio da OPAS e do UNICEF (Brasil, 2000). A amostra analisada para a
prevalência do Aleitamento Materno foi de 32597 questionários,
correspondendo 62,2% das crianças amostradas e os dados apresentados
abaixo são oriundos do relatório preliminar da pesquisa (Brasil, 2000).
2#3 4#
' E " 6L7 !+ .
'
" " " ( P ;;;
#
AD A = D <A &B D >G
(
' E "
6 1 ;=L7
!+ . !+ . !+ .
-
98,3
(96,7-99,1)
94,3
(91,8-96,2)
94,4
(92,4-95,9)
83,3
(80,5-85,8)
82,6
(77,0-87,0)
56,8
(51,5-61,9)
-
98,7
(98,0-99,1)
88,8
(86,1-91,0)
90,9
(89,2-92,4)
72,7
(70,3-75,0)
65,9
(57,7-73,3)
47,0
(42,2-51,8)
1 D
96,4
(95,3-97,2)
93,0
(90,8-94,7)
87,5
(86,1-88,9)
79,4
(77,1-81,6)
64,4
*
52,4
(47,8-57,1)
93,7
(91,0-95,3)
90,0
(86,7-92,6)
84,0
(81,9-85,8)
75,2
(72,2-78,1)
64,7
(59,8-69,2)
50,2
(44,2-56,2)
90,3
(87,6-92,5)
88,2
(85,0-90,8)
73,0
(70,3-75,6)
70,5
(66,4-74,3)
49,1
(44,2-54,0)
42,0
(34,7-49,8)
!+
/ .
98,7 88,2 94,4 70,5 82,6 42,0
* Distrito Federal e Cuiabá apresentaram prevalências iguais na faixa etária, seus intervalos de confiança
foram (60,8-67,9) e (59,4-69,2), respectivamente.
Intervalo de confiança de 95%
8 Brasil, 2000
59
A Tabela 11 mostra que a maioria das crianças são amamentadas
no primeiro mês de vida (frequências máxima e mínima de 98,3% e 88,2%,
respectivamente), e que a redução da frequência desta prática ocorre
moderadamente ao longo dos meses, de modo que na faixa de 151-180 dias
os valores máximos são de 94,4% (Região Norte – Belém) e 70,5 (Região
Sul – Porto Alegre).
A comparação desses dados com a análise feita utilizando dados do
Brasil nas décadas de 70 e 80 (Venâncio e Monteiro, 1998) indica que
houve aumento da prevalência do aleitamento materno para todas as idades
estudadas.
A duração mediana da amamentação no Brasil (período de tempo
em que metade das crianças ainda está sendo amamentada), também vem
aumentando, passando de 2,4 meses em 1975 para 5,5 meses em 1989
(Venâncio, 1996). Em 1996, a mediana de aleitamento materno no Brasil foi
de sete meses. Existe, no entanto, uma grande diferença regional , sendo que
o Centro-Leste apresenta a menor mediana (4,4 meses) e o Norte, a maior
(10,3 meses) (Tabela 12).
2#3 4# &
I
+"
' 3
% (
( / # 6
7 # +"
' 6
7
Norte 10,3 1,4
Nordeste 7,0 0,7
Centro-Oeste 9,8 0,7
Centro-Leste 4,4 0,7
Rio 9,6 0,7
São Paulo 6,0 1,9
Sul 7,1 1,7
8 PNDS-1996
A pesquisa sobre saúde infantil no Nordeste brasileiro, que envolveu
pelo menos 1.000 crianças de zero a 59 meses em cada um dos nove estados
no período de 1987 a 1992, encontrou uma mediana de duração da
amamentação menor do que a encontrada pela PNDS-1996 (4,5 meses "
7 meses). Segundo essa pesquisa, o Maranhão foi o estado que apresentou a
maior duração mediana para a amamentação (260 dias) e Pernambuco a
menor (89 dias) (Fundo das Nações Unidas para a Infância, 1995).
Com relação à duração mediana da amamentação exclusiva, ela é
extremamente baixa em todas as regiões, sendo de 1,1 mês para todo o País
60
(Tabela 11). A pesquisa realizada na região Sul durante a II Campanha
Nacional de Vacinação de 1997, envolvendo 720 crianças em Porto Alegre,
Florianópolis e Curitiba, acusou uma duração mediana de aleitamento
materno exclusivo de 60 dias (Almeida et al., 1998).
Em estudo realizado, durante a segunda etapa da Campanha de
Multivacinação, no Estado de Goiás, em 1996, com amostra de 9606 crianças,
encontrou uma mediana para o aleitamento materno exclusivo de 11 dias, sendo
que aos seis meses, 58,4% das crianças continuavam sendo amamentadas,
porém, apenas 6,61% o faziam exclusivamente (Monego et al 1998b).
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3
"
%
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L #
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'
G
4 " / #
2 %
-
1
>
Distrito --- ---
Federal,
1994a
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3104
(< 6 meses)
---
39 dias
--- 4,6
Botucatu, SP/
1995b
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
1509
(< 1 ano)
2,2
17 dias
Feira de 23,8 18,3
Santana,
BA / 1996c
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3898
(< 2 anos)
---
Rio de --- 21,4
Janeiro,
RJ / 1998e
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3750
(<1 ano)
---
Montes 17,0 8,0
Claros,
MG / 1996d
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos)
2,0
27 dias
8 1aSena, 1997 bCarvalhaes et al., 1998 cVieira et al., 1998 dCaldeira, 1998 eRugani et al., 1999
61
Os dados revelados pela PNDS-1996 mostram diferenças
regionais quanto à prática do aleitamento materno. No entanto, sabe-se
que a freqüência de aleitamento materno varia numa mesma região e
num mesmo estado, dependendo não só da cultura local como das
políticas de incentivo ao aleitamento materno. As Tabelas 13, 14 e 15
reúnem os resultados de estudos de prevalência e de duração do
aleitamento materno com amostras representativas, ficando evidente as
diferenças entre os diversos municípios.
2#3 4# G
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3
"
%
' J
L # +"
'
Q
G
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2 %
-
1
>
Pelotas, RS / 48,0 ---
1993a
Coorte de crianças nascidas
em 1993
1460
1,0
--- 32,6
Botucatu, SP /
1995b
Transversal, inquérito nos
postos de
vacinação no dia da Campanha
Nacional de Vacinação
1509
(< 1 ano)
23,3
Feira de 38,4 33,3
Santana, BA /
1996c
Transversal, inquérito nos
postos de
vacinação no dia da Campanha
Nacional de Vacinação
3898
(< 2 anos)
---
Montes Claros, 67,0 50,0
MG / 1996d
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos)
18,0
* AM predominante = leite materno complementado com água, chás e/ou sucos
8 aHorta et al, 1996 bCarvalhaes et al, 1998 cVieira et al, 1998 dCaldeira, 1998
A análise conjunta das Tabelas 13 e 14 mostra que nas cidades de
Botucatu / SP, Feira de Santana / BA e Montes Claros / MG, a prevalência
de aleitamento materno exclusivo, aos quatro meses, é baixa, enquanto que
a prevalência conjunta (aleitamento materno exclusivo somado ao
predominante) é muito mais elevada, indicando que o uso de chás e águas é
prática comum nesses locais.
62
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3
"
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L #
6
7
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2 %
-
1
G > & &G
6
7
Pelotas, RS /
1993a
Coorte de crianças nascidas
em 1993
1460 62 - 38 23 - 4,0
Distrito
Federal,
1994b
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3104
(< 6 meses)
- - 60 - - -
Botucatu, SP /
1995c
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
1509
(<1 ano)
- 61 48 27 - 5,6
Feira de
Santana, BA /
1996d
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3898
(< 2 anos)
78 - - - - 9,0
Montes
Claros, MG /
1996e
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos)
84 76 65 41 10 8,7
8 aHorta et al., 1996 bSena, 1997 cCarvalhaes et al., 1998 dVieira et al., 1998 eCaldeira, 1998
A Tabela 16 mostra a frequência do Aleitamento Materno
Exclusivo, segundo as diferentes faixas de idade e a região, de acordo com
os dados da pesquisa mais recente (Brasil, 2000).
63
2#3 4# >
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# +"
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AD A
; D &A
( = D <A
' E "
6 1 ;=L7
!+ . !+ . !+ .
-
71,8
(66,7-76,4)
42,2
(31,5-53,7)
43,7
(39,1-48,4)
19,5
(15,8-23,8)
26,9
(20,8-34,0)
8,0
(5,1-12,3)
-
80,9
(77,0-84,4)
42,1
(36,0-48,5)
44,0
(40,7-47,2)
20,9
(17,4-25,0)
23,9
(17,6-31,5)
9,3
(6,2-13,6)
1 D
75,7
71,8-79,2)
35,9
(29,0-43,4)
36,3
(33,6-39,2)
11,7
(9,3-14,7)
15,6
(12,9-18,7)
4,9
(3,1-7,6)
59,4
(52,9-65,5)
38,8
(32,5-45,6)
28,3
(25,1-31,7)
16,6
(13,8-19,9)
14,2
(11,0-18,1)
8,5
(5,9-12,1)
75,1
(68,6-80,6)
68,4
(61,7-74,5
41,5
(37,5-45,7)
29,2
(23,8-35,1)
21,3
(16,7-26,9)
11,6
(7,3-17,8)
R
!+
.
80,9 38,8 44,0 11,7 26,9 4,9
8 Brasil, 2000
Na faixa etária de 151 – 180 dias, as prevalências variaram entre as
regiões, obtendo-se valores máximos entre 14,2% (Sudeste) a 26,9%
(Norte) e mínimos de 4,9% (Centro-oeste) a 11,6% (Sul). Já para a faixa de
91 a 120 dias, os valores máximo e mínimo, respectivamente, encontrados
nas regiões foram de 44% e 11,7%. Considerando-se os dados por
localidade estudada, as capitais que apresentaram melhor situação para o
aleitamento materno exclusivo nessa faixa etária foram Fortaleza (44,0%),
Belém (43,7%), Natal (42,6%) e Florianópolis (41,5%) (Brasil, 2000).
Desta forma, os dados preliminares do inquérito mais recente sobre
aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal revelam
que, embora a prevalência da amamentação nas diversas faixas etárias seja
elevada, o período em que as crianças são aleitadas exclusivamente ainda é
curto. Vale destacar, no entanto, que tais resultados confirmam a tendência
de crescimento já verificada no final da década de 80 (Brasil, 2000).
Existe uma relação direta entre duração da amamentação exclusiva
e escolaridade materna. As mães com mais anos de escolaridade tendem a
64
amamentar os seus filhos por mais tempo do que as mães com menos anos
de escolaridade (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997,
Monego et al., 1998b). O mesmo não ocorre com a duração da
amamentação, muito embora as mulheres com baixa escolaridade (até três
anos) apresentem uma duração mediana um pouco menor (Tabela 17).
2#3 4# B
I
+"
' 3
%
"
#
" #
6
7
# +"
'
6
7
Nenhum 5,8 0,6
1-3 anos 5,8 0,6
4 anos 9,4 0,8
5-8 anos 6,5 1,4
9-11 anos 7,7 1,3
12 ou mais 7,4 2,1
8 Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil -1997
O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil, 1998)
revelou que a prática da amamentação, assim como todas as práticas
alimentares, estão inseridas dentro de um conjunto mais amplo de concepções
sobre o funcionamento do organismo humano e as relações deste com o
ambiente social próximo. Assim, mesmo que as mães entrevistadas relatem
concordância com a mensagem sobre as vantagens da amamentação exclusiva
até os seis meses de idade, elas informam que essa prática nem sempre é
possível. Nos dados da região Nordeste, por exemplo, os relatos das mães
indicam que o “leite materno deve ser dado como único alimento para as
crianças até seis meses porque sustenta e protege a criança contra doenças e
aumenta o amor da criança pela mãe”. Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste,
as mães também não deixam dúvida sobre este entendimento. Mas, ao mesmo
tempo, os dados sobre introdução de novos alimentos indicam que desde muito
cedo já são oferecidos sucos, leites engrossados com farinhas e, gradualmente,
sopas e caldo de feijão. Isso ocorre principalmente em função de uma percepção
por parte das mães e familiares de que, embora o leite materno seja o alimento
ideal para o bebê, nem sempre a mãe o possui em quantidade suficiente (“
leite”, “leite que K), ou qualidade adequada (“leite ' K, “leite K).
65
Assim, nos dados da região Sul e Sudeste, o desmame encontra-se
relacionado a uma percepção de ' do bebê, à idéia de que o leite
materno sozinho não é suficiente para
o bebê em crescimento, e
aos problemas enfrentados pelas mães no período ( &
" ) que explicam o o leite do peito. Além dos motivos
inerentes à mulher (
'
2 ) os dados das regiões Centro-
Oeste e Nordeste indicam que, segundo as mães, o aleitamento pode ser
interrompido por “rejeição” da criança ( 2 G
$
). A volta ao trabalho / retorno às aulas foi também
identificado como um motivo de interrupção em 14% das mulheres
entrevistadas na região Centro-Oeste. Na região Nordeste, foi observado
ainda que “o leite materno às vezes é suspenso para não adoecer a criança
porque a mãe acredita que está por algum alimento ingerido por ela
ou que, se dado quando a mãe está com o 2
causará diarréia na
criança. O leite também é suspenso se a mãe engravida novamente porque,
segundo elas, se torna $ .”
Estudo prospectivo conduzido na zona leste do município de São
Paulo (Borges, 2000) com mulheres (n= 41) atendidas em uma unidade de
saúde da família sobre sua percepção com respeito a quantidade de leite
produzido, mostrou que a maioria (82,9%) considerava estar produzindo
quantidade suficiente de leite.
Entre aquelas que afirmaram que sua produção de leite não era suficiente,
forma apontadas como justificativa para esta percepção: a) o volume
diminuído das mamas, b) a pouca drenagem espontânea de leite e c) a
presença do choro da criança após a mamada.
É importante ainda observar que muitas mães entendem que as
crianças têm sede e que essa sede não é saciada pelo leite materno. As mães
consideram importante oferecer água para a criança porque elas têm sede e
porque o leite é salgado. No Nordeste, para as mães, a água é um dos fatores
que garante a sobrevivência da criança. Os chás são utilizados como
“remédios” em casos de cólicas, dificuldade para dormir, gases, para
acalmar as crianças, etc. Embora as mães respondessem que o aleitamento
materno exclusivo é alimentar o bebê somente ao peito, elas informavam
que davam chás e água porque não consideravam esses como alimentos.
Os dados referentes à situação do aleitamento materno no Brasil
indicam que, apesar do aumento das taxas de amamentação nas duas últimas
décadas, a prevalência e a duração dessa prática estão bem aquém do
recomendado atualmente pelo Ministério da Saúde. A amamentação
exclusiva ainda é pouco praticada pela maioria das mulheres e a duração do
aleitamento materno é, em média, inferior a um ano (Sociedade Civil Bem-
Estar Familiar no Brasil , 1997; Monteiro, 1997).
66
# % ' E " ' .
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9 4 5
9 4 5 6 L 3
Segundo a Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997),
mais da metade das crianças menores de quatro meses amamentadas já
estavam em alimentação complementar (incluindo-se chás e água) por
ocasião da pesquisa (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997).
Essa cifra varia de acordo com a população (assim como varia a duração da
amamentação exclusiva), porém, o início precoce dos alimentos complementares
é um hábito generalizado no País.
São poucos os dados referentes à época de introdução de alimentos
complementares para crianças no País. A Tabela 18 apresenta alguns desses
estudos, confirmando a introdução precoce de alimentos, especialmente de
água e chás.
2#3 4# <
!(
* "
6
7
#
1
Água - 3 2
Chás 2 1 1
Farinhas (espessantes) 5 - 6
Frutas 5 - 5
Vegetais 6 - 5
Carnes 6 - -
Ovos 8 - -
8 aAlmeida et al, 1998 bPassos, 1997 cCaldeira,1998
O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil, 1998a)
indicou que não há um consenso, entre as mães entrevistadas, quanto à época de
67
introdução de alimentos complementares. Entretanto, é possível observar
algumas tendências. Em primeiro lugar, observa-se a predominância da oferta
de água, chás e sucos desde muito cedo na dieta infantil, mesmo quando as
mães dizem estar amamentando exclusivamente. Além disso, em quatro das
cinco macro-regiões estudadas (Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul),
percebe-se que desde os primeiros meses (dois a quatro meses) de vida, a
amamentação é complementada com outros tipos de leite ou leites com
espessantes à base de milho, arroz e aveia, sucos de frutas e sopas. Na região
Nordeste, os mingaus e/ou leite de vaca são administrados a cerca de 80% dos
bebês no primeiro trimestre de vida (Brasil, 1998).
Um estudo realizado no Município de São Paulo, mostrou que as
bebidas industrializadas, fazem parte da alimentação da criança menor de
dois anos de idade. Dentre elas, destacam-se os refrigerantes consumidos
por 17,3% das crianças dessa faixa etária. Embora a freqüência do consumo
aumente com a idade sendo maior em crianças maiores de 24 meses de
idade, entre bebês de 0 a 5 meses e de 6 a 11 meses de idade esse consumo
foi de 0,8% e 5,2% respectivamente (Egashira et al., 1998).
9 4 5 5
3
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0-1 11,2 11,9 25,7 0,0 6,2 0,7 3,1 115
2-3 29,8 16,1 42,4 0,8 7,4 1,8 13,3 115
4-5 29,4 27,6 47,6 9,8 13,0 16,7 20,4 100
6-7 25,1 24,7 44,6 19,0 18,2 25,0 25,8 83
8-9 27,1 26,4 67,6 34,1 38,8 35,5 37,3 66
10-11 24,5 28,4 59,2 48,5 25,8 33,0 34,1 70
12-13 21,5 28,2 74,1 69,7 23,1 22,6 52,5 70
14-15 45,1 39,4 69,6 69,5 18,9 19,7 37,8 41
16-17 24,3 24,1 68,9 69,4 22,4 38,3 47,7 44
18-23 26,3 38,5 74,0 77,3 14,1 23,0 47,0 85
8 Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997)
68
A PNDS-1996 pesquisou a alimentação de crianças menores de 36
meses nas 24 horas anteriores à entrevista. A Tabela 19 apresenta os
resultados encontrados em crianças amamentadas menores de 24 meses.
Chama a atenção o baixo consumo de carnes / peixes / ovos,
especialmente no primeiro ano de vida. Como o item “Outros” não especifica os
alimentos que o compõem, fica prejudicada a análise do consumo de frutas e
verduras nesse estudo (Tabela 17 - página 63).
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Leite e derivados 50,1 39,1 43,2 33,3
Açúcares e doces 10,4 15,2 12,8 9,2
Cereais e derivados 5,4 21,3 11,0 21,3
Espessantes 12,8 3,7 8,1 4,5
Frutas 8,6 4,1 6,4 5,2
Raízes, tubérculos e derivados 4,4 3,9 4,6 3,5
Carnes e ovos 2,7 3,7 6,1 9,3
Leguminosas 0,6 4,2 1,1 1,6
Verduras e legumes 1,6 3,2 3,9 0,9
Outros alimentos* 3,2 1,5 2,7 11,1
* Inclui sopas
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
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Leite e derivados 38,2 28,7 32,2 30,5
Açúcares e doces 13,7 16,2 14,7 9,7
Cereais e derivados 13,5 21,6 19,7 22,6
Espessantes 11,1 5,0 5,2 44,4
Frutas 8,9 4,5 5,1 4,9
Raízes, tubérculos e derivados 4,4 3,9 4,6 3,5
Carnes e ovos 4,0 10,8 11,6 11,4
Leguminosas 1,9 3,6 2,4 1,8
Verduras e legumes 1,1 2,2 1,6 1,0
Outros alimentos* 3,9 2,9 3,2 10,0
Inclui sopas
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
69
A análise dos dados do Estudo Multicêntrico de Consumo
Alimentar referente a crianças menores de 2 anos (Brasil, 1999b) encontrou
uma pequena participação das leguminosas (feijão), verduras, legumes e
carnes e uma grande participação de leite e derivados, açúcares, espessantes
e cereais na dieta das crianças de seis a 24 meses (Tabelas 20 e 21). Os
dados apresentados se referem a crianças amamentadas ou não.
Em estudo das dietas das crianças do Município de São Paulo (n=718)
(Aquino, 1999) mostrou que o alimento industrializado mais consumido foi o
leite (87,25), principalmente o fluido, (54,3%) seguido do açúcar (66,3%),
observando-se, neste último caso, uma introdução precoce (entre 0 e 5 meses)
em quantidade alta. Os espessantes foram também muito frequentes (44,7%)
principalmente entre 6 e 11 meses, sendo o amido de milho o mais consumido.
9 4 5 4 8 $
Em geral, a quantidade de energia contida na dieta das crianças
brasileiras menores de dois anos é adequada. No entanto, ressalta-se o fato
dos dados não serem analisados por faixa de renda. Essa adequação foi maior
que 100% em Salvador, São Paulo e Curitiba, e um pouco inferior em Goiânia
e Ouro Preto (Tabela 22).
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Salvador 114,3 111,8
Goiânia* 95,0 92,3
Ouro Preto 95,7 96,0
São Paulo 128,3 116,3
Curitiba 100,8 103,8
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
* Amostra não representativa da população
A contribuição do leite materno como fonte de caloria é mínima a
partir dos seis meses, como conseqüência da baixa ingestão de leite humano
nesse período na população estudada (Tabela 23).
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Salvador 121,2 45,5 8,7 2,6
Ouro preto 103,4 43,0 8,7 -
São Paulo 100,0 58,2 6,4 3,2
Curitiba 86,4 23,8 6,9 -
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
Apesar de a quantidade de calorias estar adequada na dieta das
crianças menores de dois anos, a densidade energética mostrou-se baixa,
uma vez que as calorias provenientes das gorduras foi inferior a 30% do
consumo energético total (com exceção de Salvador), valor mínimo
recomendado para crianças menores de dois anos.
A baixa densidade energética pode estar relacionada não apenas ao
tipo de alimento ingerido pelas crianças, mas também à consistência do mesmo.
No Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares de crianças menores de
dois anos (Brasil, 1998a) observou-se que são oferecidos às crianças pequenas
alimentos de consistência mole. Em todas as regiões, o leite engrossado com
farinhas, as sopas e o caldo de feijão aparecem como preferenciais. Na Região
Sul, aparece ainda a polenta de consistência pastosa / mole. A preparação da
alimentação das crianças vai gradualmente se modificando, à medida em que
elas crescem. Verifica-se uma marcada diferença no preparo de alimentos para
crianças e adultos. Na região Sudeste, por exemplo, para as crianças menores de
um ano, os alimentos são mais líquidos, com mais caldo, menos temperados
(pouco sal, sem pimenta) e com menos (ou nenhuma) gordura. A partir de um
ano, elas passam a consumir os alimentos da família.
Em estudo com crianças menores de 2 anos de idade realizada no
Município de São Paulo, a proporção média elevada de açúcar e/ou
espessante adicionada ao leite não materno aumentaram significativamente
a densidade energética da dieta. Quando ambos são adicionados (14,9 ±
10,25%) provoca o aumento na densidade em 1,5 vezes. Ainda segundo
esse estudo, nos primeiros 5 meses de vida a gordura correspondeu a 37%
do valor calórico total da dieta, diminuindo para 28-30% dos 6 aos 24 meses
(Egashira et al., 1999).
71
9 4 5 9
Em geral, a quantidade de proteínas contidas na dieta das crianças
brasileiras menores de dois anos é bem superior à recomendada, como
evidenciado no Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, sendo
superior a 200% em todos os municípios pesquisados, indicando que nos
primeiros dois anos de vida a alimentação é basicamente láctea (boa fonte
protéica – Tabela 24) (Brasil, 1999b). De acordo com o Estudo Qualitativo
Nacional de Práticas Alimentares de crianças menores de dois anos, à
medida que as crianças crescem, elas passam a participar de forma mais
direta das refeições da família, consumindo alimentos de maior conteúdo
energético e protéico. Deixam de receber alimentação de consistência mole
/ pastosa, com pouca carne e sem grãos de feijão – que podem engasgar a
criança – oferecida antes do horário da refeição dos adultos, e passam a
fazer as refeições junto com a família, experimentando e incorporando os
novos alimentos que são colocados à mesa (Brasil, 1998a).
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D&G
Salvador 248,6 318,3
Goiânia 243,2 325,0
Ouro Preto 204,5 284,8
São Paulo 297,0 364,3
Curitiba 266,1 391,6
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
9 4 5 : 2
Os resultados do Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar (Brasil,
1999b) justificam a alta prevalência de anemia em crianças brasileiras
menores de dois anos. Nos cinco municípios estudados, o consumo de ferro
está muito abaixo das necessidades das crianças na faixa etária de seis a 24
meses, entre 40% e 60% da ingestão recomendada para crianças de seis a
doze meses e entre 56% e 81% para crianças de doze a 24 meses (Tabela 25).
72
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D&G
Salvador 52,2 67,8
Goiânia 44,9 56,1
Ouro Preto 39,9 55,8
São Paulo 56,3 72,1
Curitiba 60,1 81,3
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b).
O maior percentual de adequação de ferro na dieta das crianças no
segundo ano de vida não necessariamente implica num maior consumo do
micronutriente nessa faixa etária, uma vez que a densidade de ferro não
variou substancialmente com a idade (Tabela 26).
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D&G
Salvador 0,51 0,53
Goiânia 0,58 0,61
Ouro Preto 0,49 0,53
São Paulo 0,50 0,54
Curitiba 0,69 0,69
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
Os dados do Estudo Multicêntrico (Brasil, 1999b) referentes à
densidade de ferro na dieta de crianças menores de dois anos vêm dar mais
subsídios à afirmação de que a densidade desse micronutriente nos
alimentos complementares, em países em desenvolvimento, não garante as
necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade (World
Health Organization, 1989b).
Trabalho desenvolvido por Colucci et al (1999), para avaliar os
níveis de ferro total e biodisponível na Pirâmide Alimentar mostrou que a
substituição, em algumas refeições, de alimentos contendo fatores
73
estimulantes (carne e suco de laranja) levou a um acréscimo de 50,32% do
ferro biodisponível na dieta.
A Pesquisa Qualitativa Nacional sobre Práticas Alimentares dos
menores de dois anos (Brasil, 1998a) indicou que existem algumas
percepções das mães que podem estar influenciando o consumo de
alimentos fontes de ferro. Para as mães, o organismo da criança – seus
órgãos internos – está em fase de formação e crescimento. Então, na opinião
delas, a introdução dos alimentos deve respeitar essa característica,
iniciando-se por alimentos “leves”, “delicados” e “macios” e, progressivamente,
ir mudando até que o organismo da criança tenha condições de
aceitar os alimentos “normais”, consumidos pelos adultos.
Na região Sul, por exemplo, a carne e o grão de feijão, alimentos
ricos em ferro, são considerados e, portanto, inadequados para o
consumo de crianças pequenas. Na região Sudeste, o consumo de peixe, por
exemplo, fica condicionado à disponibilidade dos tipos considerados
apropriados para o consumo infantil (cará, parati). Na região Centro-Oeste,
a carne gorda, o feijão, o ovo e o peixe foram citados como alimentos que
podem causar problemas ao sistema digestivo – diarréia, problema no
estômago, cólica – por serem do tipo ou . No Nordeste, as
mães consideram que o organismo do bebê é “delicado”e que os grãos de
feijão, por serem “grosseiros e indigestos” não devem ser oferecidos como
tal para a criança pequena.
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