Ao se avaliar o crescimento de crianças amamentadas
exclusivamente ao seio, dois aspectos devem ser considerados. O primeiro
se refere à utilização da curva de crescimento do NCHS (+
' <
)
= recomendada pela OMS e adotada pelo Ministério da
Saúde, como padrão de referência. Essa curva foi considerada inadequada
para crianças amamentadas exclusivamente ao seio por ter sido construída
com crianças cuja alimentação não era leite materno exclusivo (World
Health Organization, 1995b). Em resposta a essa constatação, a OMS está
coordenando a elaboração de novos padrões de referência de crescimento,
construídos a partir de crianças alimentadas com leite materno exclusivo
até, pelo menos, os quatro meses, e complementado até, pelo menos, o final
do primeiro ano.
As crianças amamentadas exclusivamente ao seio, mesmo nos
países desenvolvidos, mostram uma diminuição do índice peso / idade a
partir do terceiro mês, que se mantém até o final do primeiro ano de vida,
quando comparadas com a população de referência. O mesmo ocorre com o
índice comprimento / idade, porém, com uma diminuição menos acentuada
e uma tendência a se estabilizar ou mesmo aumentar após o oitavo mês.
25
Em geral, o ganho de peso nos primeiros seis meses de vida de
crianças amamentadas exclusivamente é semelhante nos países desenvolvidos
e em desenvolvimento (Hijazi et al., 1989; Jackson et al., 1990; Dewey
et al., 1992). Pelo menos dois estudos demonstraram que a introdução de
alimentos complementares na dieta da criança antes dos seis meses não
aumentou a ingestão de energia nem o ganho de peso (Garza e Butte, 1990;
Cohen et al., 1994).
Foi observado que, em relação ao comprimento, as crianças
amamentadas exclusivamente ao seio, nos países em desenvolvimento,
apresentam um ritmo de crescimento mais lento desde o nascimento,
quando comparadas com crianças de países industrializados (World Health
Organization, 1994). Entretanto, esse crescimento mais lento não é revertido
com a introdução de alimentos complementares adequados aos quatro
meses e pode ter relação com a altura da mãe (Cohen et al., 1994; Cohen et
al., 1995).
Outro aspecto a ser considerado é a técnica da amamentação. A
criança que não abocanha adequadamente a mama (cerca de dois
centímetros do tecido mamário, além do mamilo) (Ardran et al., 1958;
Webwe et al., 1986; Smith et al., 1988) pode apresentar déficit de ganho de
peso, apesar de permanecer por tempo prolongado ao peito. Muitas vezes,
o bebê com pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas
tem dificuldade em obter o leite posterior, mais nutritivo e rico em
gorduras, o que pode repercutir no seu ganho de peso. Nesses casos, a
correção da pega, e não a introdução de alimentos complementares,
garante à criança o crescimento adequado.
Concluindo, com os conhecimentos disponíveis (
2
7 "
Casos especiais poderão requerer a
introdução de alimentos complementares antes do sexto mês devendo cada
caso ser analisado avaliado individualmente pelo profissional de saúde.
Nesta avaliação e orientação devem ser esgotadas
& de
recondução ao aleitamento materno exclusivo, antes de se sugerir a
introdução de alimentos complementares.
4 4 5 8 $
Por densidade energética, entende-se o número de calorias por
unidade de volume ou peso do alimento. É de extrema importância o
conhecimento da densidade energética dos alimentos e das dietas para as
recomendações da ingestão de energia dos indivíduos, de acordo com as
suas necessidades.
26
As recomendações energéticas para as crianças menores de dois
anos de idade têm sido sucessivamente revistas por grupos de especialistas
ao longo dos anos, e diferentes parâmetros têm sido usados como base para
as estimativas, devido às dificuldades metodológicas para determinação de
requerimentos de energia nessa faixa etária (TABELA I). Alguns autores
consideram mais adequado estimar as necessidades energéticas levando-se
em consideração o gasto total de energia e a energia necessária para o
crescimento (Butte, 1996; Torum et al, 1996). Nesse caso, as estimativas
são sempre menores.
As atuais recomendações de ingestão de energia, para crianças nos
primeiros dois anos de vida, baseiam-se na ingestão de energia de crianças
sadias, vivendo em sociedades desenvolvidas, adicionadas de 5%, para
corrigir uma eventual subestimativa da ingestão do leite materno (FAO /
WHO / ONU, 1995). Existe consenso de que estas recomendações
energéticas, para tais crianças, estão superestimadas.
A tabela 1 apresenta as recomendações para ingestão de energia de
crianças nos dois primeiros anos de vida, baseadas em metodologias diferentes.
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0-2
116 520 88 404 ---- ----
3-5
99 662 82 550 ---- ----
6-8
95 784 83 682 ---- ----
9-11
101 949 89 830 ---- ----
12-23
106 1170 ---- ---- 86 1092
ª Números calculados a partir das estimativas das necessidades de proteína e energia da OMS, 1985.
b Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento de crianças
amamentadas.
c Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento.
8 : World Health Organization, 1998a
27
As estimativas da energia necessária proveniente dos alimentos
complementares, segundo diversos estudos, são diferentes para os países
desenvolvidos e em desenvolvimento. Ela depende do volume e da
densidade energética do leite materno que a criança consome. Sabe-se que o
conteúdo energético do leite humano varia entre as mulheres e entre
populações. Em países em desenvolvimento, ela varia de 0,53 a 0,70kcal /
g, enquanto que nos países industrializados essa variação é de 0,60 a
0,83kcal/g (World Health Organization, 1998a).
Estima-se que, em média, as crianças de seis a oito meses
amamentadas recebam, através do leite materno, 473kcal/dia. Já as crianças
maiores, de nove a onze meses e de doze a 23 meses, ingerem 379 e
346kcal/dia provenientes do leite materno, respectivamente. Os alimentos
complementares fornecem o restante da energia necessária para suprir as
necessidades energéticas das crianças nessas faixas etárias (World Health
Organization, 1998a).
As tabelas 2 e 3 apresentam as estimativas de energia necessária
proveniente de alimentos complementares para crianças menores de dois
anos, em países desenvolvidos e em desenvolvimento (World Health
Organization, 1998a). Elas se baseiam nos resultados de diversos estudos e
levam em conta a ingestão média de leite materno e a sua densidade de
calorias. Em se tratando de médias, fica evidente que algumas crianças vão
necessitar de mais ou menos energia provenientes dos alimentos
complementares.
Os dados das tabelas 2 e 3 evidenciam que, em todo o mundo, após o
sexto mês de vida, a energia proveniente apenas do leite materno não supre
mais as necessidades energéticas das crianças, sendo, portanto, essencial
complementar o aporte de energia através de alimentos complementares
apropriados, com uma densidade mínima de 70 Kcal/100ml para evitar o
déficit de energia. Preparações que não atinjam esta concentração energética
mínima, tais como sopas e mingaus e leites muito diluídos, devem ser
desaconselhadas.
A criança auto-regula a ingestão diária de energia, diminuindo a
quantidade de alimentos quando eles contêm muitas calorias. Por exemplo,
crianças muito pequenas são capazes de ajustar o volume de alimentos
ingeridos em resposta à sua densidade energética, consumindo volumes
maiores de alimentos menos concentrados (Birch e Marlin, 1982). Apesar
dessa auto-regulação, a ingestão diária de energia aumenta com a densidade
energética dos alimentos (Brown et al., 1995).
28
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Faixa etária
(meses)
Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 279 437 595 125 0 0
3-5 314 474 634 236 76 0
6-8 217 413 609 465 269 73
9-11 157 379 601 673 451 229
12-23 90 346 602 1002 746 490
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia proveniente do leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através do leite materno, independente da forma de alimentação.
b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média - 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP).
c Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação.
d As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
29
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Faixa etária
(meses)
Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 294 490 686 110 0 0
3-5 362 548 734 188 2 0
6-8 274 486 698 08 196 0
9-11 41 375 709 789 455 121
12-23 0 313 669 1092 779 423
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia consumida por leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através de leite materno, independente da forma de alimentação.
b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média - 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP).
c Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação.
d As categorias Baixa, Média e Alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
Ainda não existe um consenso com relação à porcentagem de
energia que deve originar-se de gorduras, na dieta de crianças abaixo de
dois anos. Assumindo como 30% a porcentagem desejada e considerando
que a quantidade de gordura existente no leite materno é em torno de
3,8g/100g em mães com reserva de gordura adequada, estima-se que a
alimentação complementar deva conter de 0% a 9% de energia proveniente
de gorduras para crianças de seis a onze meses e 19% para crianças de doze
a 23 meses. A porcentagem de energia proveniente das gorduras deve ser
maior nas dietas de filhos de mulheres com baixa concentração de gordura
no seu leite. Tomando como exemplo, a concentração média de gordura no
leite de mulheres em Bangladesh (2,8g/100g), calcula-se que os alimentos
complementares devam conter de 14% a 21% de energia proveniente das
gorduras para crianças de seis a onze meses e 26% para crianças de doze a
23 meses (World Health Organization, 1998a). Portanto, a alimentação das
crianças pertencentes a grupos populacionais, onde a concentração de
30
gordura no leite materno é baixa – populações pobres dos países em
desenvolvimento, por exemplo, deve conter mais gordura.
Resumindo, a energia que a criança deve receber dos alimentos
complementares vai depender da idade da mesma e do quanto ela ingere de
energia total proveniente do leite materno.
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4 4 4
*
Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for adequado,
provavelmente a quantidade de proteínas também o será. A deficiência isolada
de proteínas não parece ser um fator importante no déficit de estatura de
crianças de baixo nível sócio-econômico de países em desenvolvimento. Essa
afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de proteínas de crianças com
retardo no crescimento foi adequada em vários estudos (Beaton et al., 1992).
Além disso, a suplementação com alimentos ricos em proteínas não melhorou o
déficit de crescimento (Beaton e Ghassemi, 1982) ou foi menos importante que
a suplementação de calorias (Allen, 1994). Entretanto, em populações que
consomem predominantemente alimentos pobres em proteínas, a deficiência
desse nutriente pode contribuir para o déficit de crescimento (WHO, 1998a).
A densidade protéica (gramas de proteínas por 100kcal de
alimento) de alimentos complementares recomendada é de 0,7 g/100kcal
dos seis aos vinte e quatro meses (Dewey et al., 1996). A densidade protéica
de alimentos consumidos por crianças pequenas em diferentes locais (Peru,
México e Estados Unidos) se mostrou bem superior à recomendada (World
Health Organization, 1998a).
Além da quantidade das proteínas da dieta, são importantes a sua
qualidade e digestibilidade. As proteínas de alto valor biológico e de melhor
digestibilidade são encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois
nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta à base de
vegetais também pode fornecer proteínas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinação apropriada de vegetais. A
mistura de arroz com feijão, por exemplo, fornece proteínas de excelente
qualidade, comparável com as da carne (Cameron e Hofvander, 1983).
31
4 4 9
O ferro é um micronutriente muito importante na dieta da criança
pequena. A sua deficiência está associada com anemia ferropriva, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuição das defesas do organismo e
da capacidade intelectual e motora (Filer, 1989). Alguns efeitos da anemia por
deficiência de ferro podem ser irreversíveis (Lozzof et al., 1987). O papel do
ferro na deficiência do crescimento ainda não está bem estabelecido. Estudos
têm demonstrado o efeito positivo da suplementação de ferro no ganho de peso
e de comprimento (Latham, 1990; Angeles et al., 1993; Allen, 1994).
O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um
conteúdo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no
lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Após esse período,
vários estudos confirmam um balanço negativo de ferro em crianças que
continuaram sendo amamentadas exclusivamente (Woodruff et al., 1977;
Saarinem, 1978; Garry et al., 1981; Calvo et al., 1992) havendo a necessidade
de complementação de ferro através de alimentos complementares ricos nesse
micronutriente.
Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua
biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é absorvido e
disponível para ser usado no metabolismo. O ferro existente no leite materno
é o melhor aproveitado na espécie humana, atingindo um rendimento de
utilização de até 70% do ingerido (Almeida, 1998). O ferro de origem
vegetal é relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o
ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22%). A absorção de ferro
é também influenciada pela presença de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal é melhor absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e
ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com
gema de ovo, leite, chá, mate ou café. Portanto, para melhorar o
aproveitamento do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a
adição de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, mesmo que seja em
pequena quantidade e a oferta, logo após as refeições, de frutas cítricas ou
sucos com alto teor de ácido ascórbico (Derman et al., 1980; Gilloly et al.,
1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990).
Uma dieta com baixa disponibilidade de ferro (até 10% de ferro
não heme) em geral é monótona, consistindo principalmente de cereais que
inibem a absorção de ferro (como milho e trigo integral), legumes, raízes
e/ou tubérculos, com pouca quantidade de carne e peixe (menos de 30g)
ácido ascórbico (menos de 25mg). Uma dieta intermediária (11% a 18% de
absorção) consiste de cereais que inibem pouco a absorção de ferro e de
raízes e ou tubérculos, com pouca quantidade de produtos animais (30 –
32
90g) ácido ascórbico (25-75mg). A dieta com alta biodisponibilidade
(mais de 19% de absorção) é diversificada e contém quantidades generosas
de carne, peixe e aves (mais de 90g) alimentos ricos em ácido ascórbico
(25 a 75mg) (World Health Organization, 1989b e 1998b).
Produtos de origem animal, como fígado e carne bovina, contêm
uma maior densidade de ferro (quantidade de ferro por 100kcal). Já o leite
de vaca e seus derivados possuem quantidades menores de ferro, além da
baixa biodisponibilidade (em torno de 10%). Por outro lado, alguns
produtos de origem vegetal contêm quantidades razoáveis de ferro como
feijão, lentilha, soja e vegetais verde-escuros (mostarda, acelga, couve,
brócolis, almeirão).
A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada
é de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos
onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses. Dados coletados no
Peru (World Health Organization, 1998b) e no México (Allen et al., 1992)
indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediária, não
suprem as necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade,
devido à baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares,
característica da alimentação nos países em desenvolvimento. Nos Estados
Unidos, as crianças de seis a onze meses consomem dietas com densidade
em ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianças no Peru e
no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes em crianças de nove a
onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos
infantis fortificados com ferro (Heinig et al., 1993).
Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade
adequada de ferro na alimentação complementar só pode ser atingida com a
ingestão de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos
enriquecidos com ferro. A dificuldade é que, principalmente nos países em
desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e peixe) não são
consumidos em quantidades suficientes por crianças abaixo de dois anos.
Desta forma, como estratégias para aumentar o aporte de ferro
recomenda-se a ingestão de alimentos fortificados com ferro ou a
suplementação com ferro medicamentoso.
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33
4 4 :
A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo
com a dieta da mãe. Em regiões com alta prevalência de deficiência de
Vitamina A, a suplementação da nutriz com esse nutriente tem sido
chamada de “janela de oportunidade” para melhorar a oferta dessa vitamina
em crianças amamentadas (Underwood, 1994).
Em muitos países em desenvolvimento, as crianças pequenas
ingerem quantidades adequadas de vitamina A. Entretanto, em áreas onde a
deficiência é endêmica, o alimento complementar é de vital importância
como fonte dessa vitamina .
A absorção de vitamina A é afetada pelo conteúdo de gordura da
dieta. Em muitos países em desenvolvimento, a dieta de crianças pequenas é
pobre em gorduras, especialmente onde a ingestão de produtos animais é
limitada. O consumo do alimento complementar junto com o leite materno
(pouco antes ou depois) presumivelmente aumenta a absorção de caroteno e
retinol da dieta (World Health Organization, 1998b).
As crianças cujas mães têm concentrações adequadas de vitamina
A no leite materno alcançam, com relativa facilidade, as necessidades
diárias da vitamina através de alimentos complementares adequados (1-
50g/dia). Em áreas endêmicas, onde a concentração de vitamina A no leite
materno pode estar diminuída, recomenda-se a suplementação da mãe com
vitamina A e/ou ingestão aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por
parte das crianças (World Health Organization, 1998b).
4 4 > 2?@ A ' %
A freqüência com que os alimentos complementares devem ser
oferecidos às crianças varia de acordo com a densidade energética dos
alimentos da dieta. Em algumas populações, a baixa densidade energética
das dietas é um problema, enquanto que em outras a freqüência das
refeições pode ser o fator limitante para se atingir a ingestão de energia
recomendada. Em crianças que não recebem leite materno, as
necessidades energéticas podem ser preenchidas com três a quatro
refeições por dia, com densidade energética de no mínimo 0,7kcal/g
(World Health Organization, 1998a). A OMS e o Ministério da Saúde
recomendam três refeições ao dia para os amamentados e cinco refeições
ao dia para aqueles que não recebem leite materno (WHO, 2000; Brasil,
1999a).
Parece que as crianças ajustam a ingestão de alimentos de acordo
com a sua densidade energética (Birch e Marlin, 1982; Brown et al, 1995).
34
No entanto, apesar deste ajuste as crianças que consomem dietas de maior
densidade calórica acabam por ingerir mais energia.
O volume reduzido do estômago da criança pequena (30 - 40ml/kg
de peso corporal) é um fator limitante na sua capacidade de aumentar a
ingestão de alimentos de baixa densidade energética para suprir suas
necessidades calóricas. Além disso, deve-se evitar alimentação muito
freqüente em crianças amamentadas, uma vez que quanto mais alimentos
ela consome, menos leite materno será ingerido.
Em estudo realizado com amostra representativa das crianças menores
de 24 meses (n=515), do município de São Paulo, refere que o aumento do
número de refeições parece exercer impacto maior que a densidade energética
sobre o consumo total de energia por essas crianças (Egashira et al, 1998).
Não existem estudos suficientes para se chegar a uma conclusão
quanto ao melhor momento de se oferecer os alimentos complementares às
crianças amamentadas – se antes, durante ou após as mamadas. Um estudo
inglês demonstrou que o tempo total de sucção no peito e a ingestão energética
diária independe da ordem com que o alimento complementar é oferecido
(Dreweet et al., 1987). Muitos recomendam que a mãe amamente a criança
antes de oferecer a alimentação complementar, na tentativa de prevenir possível
impacto negativo da ingestão desses alimentos no volume de leite materno
consumido e produzido. Por outro lado, outros acreditam que os alimentos
complementares devem ser oferecidos antes da mamada porque a criança está
aprendendo a conhecer novos sabores e texturas de diferentes alimentos.
Embora a demanda por energia e nutrientes e os gastos de energia
sejam contínuos, a ingestão de alimentos é periódica. A ingestão de
alimentos e, portanto, a qualidade da dieta é função da quantidade de
alimento consumido em cada refeição, do intervalo entre as refeições e do
número de refeições ao dia. A variação em um destes parâmetros produz
alterações importantes na ingestão de alimentos e na qualidade da dieta.
A criança pequena em aleitamento materno exclusivo em livre
demanda, já muito cedo, começa a desenvolver a capacidade de autocontrole
sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de fome,
após o jejum e, de saciedade, após uma alimentação. Esta capacidade
permite à criança nos primeiros anos de vida assumir um autocontrole sobre
o volume de alimento que consome em cada refeição e os intervalos entre as
refeições, segundo suas necessidades (Birch e Fisher, 1995).
Posteriormente, esse autocontrole sofrerá influência de outros
fatores. O mais importante deles é o fator cultural relacionado à alimentação.
A socialização da criança, dentro do padrão cultural do tempo estabelecido
para as refeições, torna mais limitado o seu controle sobre a frequência das
refeições (Birch e Fisher, 1995). Na nossa cultura alimentar, no entanto, é
35
permitido certa flexibilidade: as crianças têm intervalo fixo, entre as
refeições; porém, introduzindo-se os lanches (refeições leves) entre elas.
Essa relação entre o tamanho das refeições e o intervalo entre elas
não foi observada em crianças alimentadas por fórmulas lácteas.
As crianças diferem, portanto, em suas respostas aos fatores internos
de fome e saciedade, regulando o tamanho das refeições e a ingestão total
de energia e, em extensão, aprendem a usar outros fatores (contexto social e
ambiental, presença da comida, hora do dia) para este controle.
Acredita-se que este aprendizado no início da vida seja fundamental
na formação das diferenças nos estilos de controle da ingestão de alimentos
nos primeiros anos de vida (Birch e Fisher, 1995).
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C 7
Com freqüência, os adultos encarregados de alimentar as crianças
relatam que elas apresentam
(anorexia). Estudo realizado no
Peru mostrou que a ingestão energética nos dias em que a criança estava
anoréxica, segundo a mãe ou substituta, era menor. Um dado interessante
foi a observação de que a ingestão de energia de alimentos que não o leite
materno estava mais diminuída nos dias de anorexia do que a energia
proveniente do leite materno (World Health Organization, 1998a).
O relato de anorexia em crianças no primeiro ano de vida aumenta
com a idade da criança, de 2% no primeiro mês, para 32% no 12.o mês
(World Health Organization, 1998a). Essa diminuição do apetite esteve
relacionada, além da idade da criança, com a presença de febre, diarréia e
infecções respiratórias, com um menor consumo de leite materno e com
crescimento deficiente (World Health Organization, 1998a; Brown et al,
1991).
Portanto, parece razoável supor que a falta de apetite ocupa um
lugar importante entre os fatores que levam a uma ingestão reduzida de
energia e, conseqüentemente, a déficits de crescimento em algumas
36
comunidades. Várias causas, ' têm sido
apontadas para a anorexia, dietas monótonas, deficiência de micronutrientes –
sobretudo o ferro e o zinco – e verminoses.
O manejo da criança anoréxica deve fazer parte de qualquer
programa de educação nutricional que vise a promover uma alimentação
adequada para crianças pequenas. Elas precisam ser alimentadas sob
supervisão e muitas precisam ser encorajadas a comer, principalmente as
que estão anoréxicas. O manejo da criança anoréxica será discutido na seção
sobre “Alimentação da Criança Doente”.
4 4 B 5
C /
A espécie humana necessita de uma dieta variada para garantir uma
nutrição adequada. O consumo de uma variedade de alimentos em
quantidades adequadas é essencial para a manutenção da saúde e do
crescimento da criança. Para ingerir uma dieta variada, além da
disponibilidade dos alimentos, é fundamental a formação dos hábitos
alimentares.
A preferência por determinados alimentos e o controle de sua
ingestão se dá por meio de um processo de aprendizagem que começa muito
cedo. Acredita-se que a base dos hábitos alimentares seja formada já
durante o primeiro ano de vida (Birch, 1997).
A criança pequena come quando sente fome. Mais tarde, na idade
escolar, o ato de se alimentar fica mais complexo, estando envolvidos
fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais, ou seja, fatores
externos, além da fome, passam a regular a ingestão de alimentos. É
possível que, pelo menos nas sociedades modernas ocidentais, as práticas
alimentares adotadas para crianças pequenas as desestimulem a regular a
ingestão de alimentos pelos sinais internos de fome e saciedade. Isso pode
levar a um excesso de ingestão de alimentos e obesidade em locais onde
existe abundância de alimentos (Birch, 1997).
Em geral, as crianças tendem a rejeitar alimentos que não lhe são
familiares (Birch, 1997). Esse tipo de comportamento já se manifesta tão cedo
quanto em crianças de seis meses. Porém, com exposições freqüentes, os
alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados à dieta da
criança (Kalat e Rozin, 1973; Rozin, 1977; Birch e Marlin, 1982; Birch et al.,
1987). Em média, são necessárias de oito a dez exposições a um novo
alimento para que ele seja aceito pela criança. Muitos pais, talvez por falta de
informação, não entendem esse comportamento como sendo normal de uma
criança e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão
permanente ao mesmo, desistindo de oferecê-lo à criança.
37
Existe alguma evidência de que as crianças amamentadas aceitam
alimentos novos com mais facilidade que as não amamentadas (Sullivan e
Birch, 1994), possivelmente porque as crianças amamentadas são expostas a
uma variedade de sabores através do leite materno.
Embora possa parecer que a ingestão de alimentos em cada
refeição seja errada em crianças pequenas, há indícios de que elas, por si
só, controlam a quantidade total e a energia ingeridas em cada dia, que é
mais ou menos constante (Birch et al., 1991).
A atitude da pessoa que alimenta a criança também parece
influenciar os futuros hábitos alimentares desta criança. As crianças tendem
a não gostar de alimentos quando, para ingerí-los, são submetidas à
chantagem, coação ou premiação (Birch et al., 1984). Por outro lado,
alimentos oferecidos como recompensa são os prediletos (Birch et al.,
1980). Infelizmente, muitos desses alimentos não são os mais
recomendados pelo excesso de açúcar, gordura ou sal. Há quem afirme que
as diferenças individuais em estilos de controle da ingestão de alimentos se
deva basicamente aos diferentes graus de controles externos impostos pelos
adultos na alimentação da criança (Birch, 1997).
Assim como as crianças pequenas aprendem a gostar de alimentos
que lhe são oferecidos com freqüência, elas passam a gostar dos alimentos
da maneira como lhe foram apresentados inicialmente. É desejável que a
criança ingira alimentos com baixos teores de açúcar e sal, de modo a que
este hábito mantenha-se na sua fase adulta. Os novos alimentos oferecidos à
criança não devem ser muito doces ou salgados. Uma vez acostumados
com um certo nível de açúcar ou sal, a tendência da criança é de rejeitar
outras formas de preparação do alimento (Sullivan e Birch, 1990).
Um fator que pode limitar a ingestão de uma dieta variada é o
consumo de dietas altamente calóricas, saciando rapidamente a criança, o
que impede a ingestão de outros alimentos. Estudos demonstram que as
crianças aprendem a preferir o sabor de alimentos com alta densidade
energética (Birch et al., 1990).
Além da dieta monótona favorecer a deficiência de nutrientes
específicos, ela pode contribuir para a anorexia crônica e causar uma baixa
ingestão de energia (Underwood, 1985). Estudo realizado no Peru indica
que as crianças expostas à dieta variada ingerem aproximadamente 10%
mais energia do que as crianças com dietas monótonas (World Health
Organization, 1998a).
Muito embora o processo de aprendizagem possa ser semelhante
nas diversas culturas, acredita-se que as preferências e os estilos de controle
de ingestão dos alimentos difiram enormemente devido às diferenças das
práticas alimentares para crianças pequenas, que são influenciadas pela
38
disponibilidade dos alimentos, crenças e tabus relacionados aos alimentos, e
contexto social do ato de alimentar-se (Birch, 1997).
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Com exceção de comportamentos inatos – aceitação de doces e
rejeição a sabores amargos ou azedos – as preferências por sabores são
desenvolvidas através de um processo de aprendizagem, já discutido
anteriormente (Mennella e Beauchamp, 1996).
Ainda não se sabe se experiências intra-uterinas podem afetar futuras
preferências de sabores. Estudos em ratos sugerem que filhotes de ratas
expostas à deficiência de sódio na gestação têm sensibilidade aumentada a
esse mineral (Hill e Prezekop, 1988; Hill e Mistretta, 1990). Por outro lado, a
prole de ratas com a ingestão exagerada de sódio na gestação mostrou um
apetite aumentado para o sal quando adultos jovens (Nicholaides et al., 1990).
Os recém-nascidos humanos aparentemente são indiferentes ao sal ou
podem esboçar uma leve rejeição ao mesmo. Esse comportamento se
inverte já aos três-seis meses (Beauchamp et al., 1994; Harris e Booth,
1987; Beauchamp et al., 1986), independente da exposição da criança ao sal
(Beauchamp e Cowart, 1990). À medida que a lactação progride, a
composição do leite humano se modifica, como que preparando a criança
para aceitar novos sabores. Com o tempo, as concentrações de lactose do
leite humano diminuem, com conseqüente aumento dos cloretos, tornando-o
levemente salgado. Essa mudança pode ser interpretada como uma
adequação natural da criança a novos alimentos, compatibilizando a sua
percepção sensorial à introdução de alimentos complementares no tempo
oportuno (Almeida, 1998; Almeida et al, 1998)
Experiências com mamíferos sugerem que as crias desenvolvem
preferência pelos sabores existentes em alimentos ingeridos pela mãe
durante a lactação (Capretta e Rawls, 1974; Campbell, 1976; Hunt et al.,
1993; Bilkó et al., 1994) e são mais propensos a aceitar alimentos estranhos
se elas experimentarem uma variedade de sabores durante a lactação
(Capretta et al., 1975).
39
Os compostos químicos que dão sabor e aroma aos alimentos
consumidos pela mãe são ingeridos pela criança via leite materno,
“acostumando” a criança ao padrão sensorial decorrente do hábito alimentar
de sua família (Almeida et al, 1998). As crianças permanecem por mais
tempo ao seio, sugam mais e, possivelmente, ingerem quantidades maiores
de leite materno quando a mãe ingere alho (Mennella e Beauchamp, 1991)
ou baunilha (Mennella e Beauchamp, 1994). O contrário ocorre com o
consumo materno de álcool, que leva a uma menor ingestão de leite
materno pela criança durante três a quatro horas após o consumo (Mennella
e Beauchamp, 1993; 1996).
Com relação ao olfato, não se sabe se o feto humano responde ao
estímulo olfatório, apesar de o sistema estar bem desenvolvido antes do
nascimento (Bossey, 1980; Nakashima et al., 1985).
Experimentos com animais sugerem que preferências olfatórias
podem se desenvolver antes do nascimento. Filhotes de ratas têm
preferência pelo odor do líquido amniótico de suas mães (Hepper, 1987) e
têm uma maior preferência por alho quando as suas mães ingerem esse
alimento durante a gestação (Hepper, 1988).
Na espécie humana, há evidências de que o líquido amniótico é
aromático e que o seu odor seja influenciado pelos alimentos ingeridos pela
gestante (Hauser et., 1985). Já foi demonstrado que a ingestão de alho altera
significativamente o cheiro do líquido amniótico (Mennella et al., 1995).
Talvez a semelhança de aromas entre o líquido amniótico e o leite materno
faça com que o recém-nascido tenha preferência pelo cheiro do leite
materno (Stafford et al., 1976; Schaal, 1988) e pelas mamas da mãe não
lavadas (Varendi et al., 1994).
Poucas horas após o parto, recém-nascidos que são amamentados
reconhecem as suas mães pelo cheiro (Schaal, 1988), o mesmo não
ocorrendo com as crianças não amamentadas (Cernoch e Porter, 1985).
Embora pouco se saiba ainda sobre os mecanismos envolvidos nas
preferências alimentares, parece bastante razoável a afirmação "...
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1996).
Pelo exposto acima, o sabor e o aroma dos alimentos
complementares não podem ser desconsiderados, uma vez que as
preferências ocorrem cedo na vida de uma criança. A formação de hábitos
40
alimentares saudáveis é facilitada se a criança for "ensinada" a gostar de
alimentos de alto valor nutritivo.
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Atualmente, tem se dado atenção à viscosidade dos alimentos de
transição, que está relacionada com a sua densidade energética. As sopas,
comuns em nosso meio e muitas vezes oferecidas por mamadeira, devem
ser desencorajadas, pois provavelmente apresentam pouca densidade
energética. A pequena capacidade gástrica das crianças pequenas as
impedem de atingir as necessidades energéticas por meio dos alimentos
complementares diluídos. Já as papas à base de amidos com densidade
energética adequada ficam muito viscosas, dificultando a sua ingestão.
Uma estratégia para aumentar a densidade energética de uma
mistura sem aumentar a viscosidade seria a adição de açúcar e/ou gordura.
No entanto, essas calorias extras são ditas "vazias", pois não se
acompanham de proteínas ou micronutrientes. Portanto, antes de se
recomendar a adição desses nutrientes, é necessário que as dietas sejam
analisadas quanto à qualidade final de todos os nutrientes.
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As evidências científicas referentes às práticas de higiene dos
alimentos complementares, em nível domiciliar, compreendendo a sua
preparação, estocagem após sua preparação e a sua administração às
crianças, são apresentadas a seguir.
A promoção da alimentação complementar de menores de dois
anos em países em desenvolvimento tem mais freqüentemente
focalizado os aspectos de adequação nutricional. Menos tem sido feito
em termos de promoção das práticas de higiene dos alimentos
complementares (Word Health Organization, 1998a) embora evidências
de literatura existam, há mais de duas décadas, indicando que a
promoção dessas práticas é importante para que se possa atingir o
41
objetivo maior de promoção da nutrição das crianças menores de dois
anos (Monte, 1993).
A segurança dos alimentos complementares inclui uma série de
práticas, entre as quais as de higiene, que protegem contra a contaminação
desses alimentos com microorganismos patogênicos, contaminantes
químicos exógenos, substâncias tóxicas de ocorrência natural ou compostos
tóxicos, desde a produção e estocagem até o seu processamento, preparação
e administração (Motarjemi et al., 1993). $
é definida com a certeza de que esses alimentos não
causarão danos às crianças pequenas quando preparados e administrados
como recomendado (Word Health Organization, 1998a). Evidências sobre a
possível contaminação dos alimentos complementares fora do domicílio
e/ou por outros contaminantes que não microorganismos patogênicos
causadores de diarréia podem ser encontradas no documento publicado pela
OMS (Word Health Organization, 1998a).
Uma vez que nos países em desenvolvimento a maioria dos
alimentos das crianças menores é preparada em casa, é provável que a
contaminação de alimentos complementares possa estar ligada a práticas
específicas de higiene destes alimentos. Então, é plausível esperar que
programas cuidadosamente desenhados, com mensagens educacionais que
sejam claras e viáveis para as mães, possam resultar em mudanças nas
práticas de higiene dos alimentos no domicílio (Esrey & Feachem, 1989;
Monte et al., 1997).
Práticas adequadas de higiene dos alimentos complementares são
um importante componente para a prevenção e redução da incidência e
morbidade das doenças diarreicas (Feachem, 1984; World Health
Organization / CDD, 1985); e suas conseqüentes repercussões negativas
para o estado nutricional das crianças (Gove, 1997).
Em países em desenvolvimento, as doenças diarréicas são
prevalentes e constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade
entre as crianças pequenas (World Health Organization, 1989). Estima-se
que dos 1,5 bilhões de episódios de diarréia que ocorrem em crianças
menores de cinco anos (World Health Organization, 1996) mais da metade
pode ser transmitida através de alimentos (Esrey & Feachem, 1989). O
papel dos alimentos complementares como uma das principais vias para a
transmissão de doenças diarréicas em crianças pequenas foi comprovado
por um extenso estudo realizado no Peru, onde a contaminação desses
alimentos foi bacteriologicamente demonstrada (Black et al., 1989).
Apesar de se aceitar a importância do papel dos alimentos
complementares contaminados na prevalência das doenças diarréicas, tem
sido difícil quantificar, nos países em desenvolvimento, a relação entre a
42
ingestão de alimentos contaminados e as taxas de diarréia (Surjono et al.,
1980; Black et al., 1982a; Lloyd-Evans et al., 1984; Henry et al., 1990a).
Entretanto, um estudo realizado em Bangladesh, fornece evidências para
apoiar tal associação (Black et al., 1982a). Nesse estudo, as crianças que
consumiam alimentos com uma freqüência mais alta de contaminação,
tiveram uma incidência anual de diarréia mais alta devido à 8
7 $@ , quando comparadas com aquelas que consumiram menos
alimentos contaminados.
Nos países em desenvolvimento, tem sido verificado que a
incidência de diarréia tende a ser mais alta quando as crianças começam a
receber líquidos ou alimentos para complementar ou substituir o leite
materno (Snyder e Merson, 1982). Estudos mostram que, enquanto o
aleitamento materno exclusivo protege as criança contra a exposição a
patógenos, a introdução de outros alimentos as expõem ao risco de
infecções (Feachem & Koblinsky, 1984).
O perigo de contaminação de alimentos complementares e o risco de
sua introdução para o estado nutricional das crianças tem sido motivo de dilema
para os profissionais de saúde que orientam a alimentação complementar para
promover o adequado crescimento das crianças em vários países do mundo
(FAO / WHO, 1973; Rowland et al., 1978; Underwood & Hofvander, 1982).
Contaminação fecal, em altos níveis, por 8
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foi demonstrada em alimentos complementares tradicionalmente
consumidos por lactentes, inclusive leite e fórmulas infantis no Gâmbia
(Rowland et al., 1978), Jamaica (Hibbert e Golden, 1981), em Bangladesh
(Black et al., 1982b), na Índia (Mathur e Reddy, 1983), no Peru (Black et
al., 1989). Os fatores específicos que contribuem para esta perigosa
contaminação diferiram de um lugar para outro, mas os problemas comuns
identificados incluíam a contaminação da água, pobre higiene pessoal e de
utensílios, e a prolongada estocagem à temperatura ambiente.
4 9 6 ,$
Água contaminada com fezes pode desempenhar um papel
significante na contaminação dos alimentos complementares dados a
lactentes (Soundy e Rivera, 1972; Capparelli e Mata, 1975; Rowland et al.,
1978; Black et al., 1982a; Mathur e Reddy, 1983; Van Steenberg et al.,
1983). Estima-se que a provisão de água de boa qualidade possa resultar em
menos contaminação dos alimentos complementares (Esrey e Feachem,
1989) e , conseqüentemente, na redução da incidência de diarréia (Esrey et
al., 1985). Verificou-se, por exemplo, que a contaminação foi menor
43
quando o leite foi reconstituído com água fervida em comparação com água
não fervida, da mesma fonte (Rowland et al., 1978; Mathur e Reddy, 1983).
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