um conjunto de recomendações apresentadas em
!" , gráfico ilustrativo em forma de #
$
%
para os grupos de idade de 6 a 11 meses e 12 a 23 meses.
O Guia pode servir de material de consulta para um grande
número de profissionais de diversas instituições como profissionais de
saúde e nutrição dos serviços de saúde e de educação, seus gestores,
professores da rede de ensino e de universidades, planejadores de saúde e
agroindústria e demais pessoas interessadas.
Os
!" são:
PASSO 1 – Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás
ou qualquer outro alimento.
PASSO 2 – A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
PASSO 3 – A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (
& '
$ ) três vezes ao dia se a criança
receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada.
PASSO 4 – A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de
horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
PASSO 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas /
purês), e gradativamente aumentar a sua consistência até chegar à
alimentação da família.
PASSO 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida.
PASSO 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.
PASSO 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal
com moderação.
PASSO 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequados.
PASSO 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
" ( ) " : Práticas de alimentação infantil, nutrição infantil;
guias alimentares, Alimentação Complementar, Guia Alimentar Infantil, Pirâmide
Alimentar Infantil.
11
1 Introdução
O Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos é uma
iniciativa do Ministério da Saúde ( *
+
, - .
/
) e do Programa de Promoção e Proteção à Saúde da Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS / Brasil).
Muito embora os últimos estudos nacionais apontem uma tendência
à redução na prevalência da desnutrição energético-proteica (DEP) no País,
seus resultados indicam que a desnutrição vem se concentrando entre as
crianças de 6 a 18 meses de idade, evidenciando a importância da
alimentação para saúde e para o estado nutricional dessas crianças.
Este Guia foi elaborado à luz dos conhecimentos científicos
atualizados sobre alimentação da criança pequena (Organização Pan-
Americana da Saúde / OPAS, 1997) com base no conceito de que Guia
Alimentar é “o instrumento educativo que adapta os conhecimentos
científicos sobre requerimentos nutricionais e composição de alimentos em
mensagens práticas que facilitam a diferentes pessoas a seleção e o
consumo de alimentos saudáveis” (Penã e Molina, 1998).
Para que se pudesse elaborar recomendações específicas para
alimentação saudável da criança menor de dois anos, sentiu-se a
necessidade de realização de um diagnóstico sobre a situação nutricional e
alimentar, das práticas alimentares, percepções, crenças e tabus
relacionados à alimentação da criança pequena.
Com vistas a esse conhecimento, foi realizado um amplo
levantamento de dados existentes no País e complementados com a
realização de estudos qualitativos, garantindo-se assim a identificação dos
problemas existentes e, dentre eles, aqueles prioritários para intervenção.
Como resultado do trabalho, foram elaboradas recomendações para
uma alimentação saudável expressas em :
!" 0
/
, gráfico ilustrativo em forma de #
e sugestões de
dietas para os grupos de idades de seis a onze meses e doze a vinte e três
meses.
Espera-se que a aplicação das recomendações contidas neste Manual
contribua para a melhoria da alimentação infantil nos seguintes níveis:
• *" " obtendo uma dieta saudável e culturalmente
aceitável, com as menores modificações possíveis da
alimentação habitual; corrigindo os hábitos alimentares
12
indesejáveis; resgatando e reforçando práticas desejáveis
para a manutenção da saúde; orientando o consumidor com
relação à escolha de uma dieta saudável com os recursos
econômicos disponíveis e alimentos produzidos localmente,
levando em conta também a variação sazonal dos mesmos;
• *"
subsidiando o planejamento de programas
sociais e de alimentação e nutrição; subsidiando os
profissionais de saúde no repasse de mensagens adequadas
sobre alimentação e nutrição; fornecendo informações básicas
para inclusão nos currículos de escolas de todos os níveis;
servindo de base para a formação e capacitação em nutrição
de profissionais de diversas áreas em diferentes níveis;
• *" .
$
*
" (
0 subsidiando o aprimoramento da legislação específica
de rotulagem geral nutricional e das alegações saudáveis de
alimentos; alertando sobre a importância da correta rotulagem
nutricional dos produtos da indústria alimentícia; incentivando
a indústria na produção de alimentos nutricionalmente
adequados às necessidades das crianças menores de dois anos;
promovendo a produção e a preparação de alimentos saudáveis
em locais de alimentação coletiva (creches, pré-escolas,
restaurantes e lanchonetes).
2 Metodologia
O processo de elaboração deste documento foi bastante
participativo e envolveu todos os estados da federação e várias instituições,
sendo desenvolvido segundo os passos descritos a seguir:
Inicialmente realizou-se uma primeira reunião nacional em Pelotas
Rio Grande do Sul, financiada pelo Programa de Nutrição Humana da OPS
(HPP / HPN) em Washington, na qual estiveram presentes o diretor e
técnicos do Departamento de Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas, Dr Manuel Peña do Programa de Nutrição Humana do escritório
central da OPS, consultor nacional de nutrição do escritório da OPS / Brasil,
Ministério da Saúde, coordenadores de nutrição das macrorregiões e outros
convidados. Nessa reunião foram apresentados o conceito de Guia
Alimentar e o estágio de desenvolvimento desta proposta nos outros países
das Américas e Caribe. Foram distribuídos, lidos e discutidos materiais
sobre o tema produzidos pela OPAS, INCAP – Instituto de Nutrição Centro
13
América e Panamá – e outras instituições. Também foram feitas apresentações
sobre alguns aspectos da alimentação da criança pequena. Houve
consenso nessa reunião que o Guia Alimentar a ser elaborado teria como
grupo alvo as crianças pequenas, menores de dois anos, que a coordenação
técnica nacional dos trabalhos seria responsabilidade dos Drs. César Victora e
Fernando Barros, que os Centros Colaboradores em Alimetação e Nutrição de
cada macrorregião coordenariam os trabalhos dos seus estados e que as áreas
técnicas de nutrição e de saúde materno-infantil das secretarias estaduais de
saúde de cada unidade federada buscaria articulação com as demais
instituições dentro de seus estados (incluindo as universidades) para coletar o
maior número possível de informações.
Na região Nordeste, posteriormente, em virtude da Coordenação de
um dos dois Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição dessa região
(centralizado em PE) estar envolvido com a pesquisa de “Situação de Saúde e
Nutrição do Estado de Pernambuco”, o estado do Ceará, sob a coordenação da
Dra. Cristina Monte ficou responsável pela coordenação dos trabalhos de
levantamento dos dados, da realização do seminário da região Nordeste e da
pesquisa qualitativa nessa região, passando, portanto, a participar deste
trabalho junto com as coordenações de todas as macrorregiões.
O então Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN / MS)
ficou responsável pela coordenação e financiamento dos trabalhos com o
apoio técnico e financeiro da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS /
representação do Brasil).
Foram elaboradas uma agenda para o desenvolvimento dos trabalhos
e uma lista com os principais indicadores para nortear e uniformizar o
levantamento da coleta de dados existentes (publicações, teses, relatórios de
instituições, etc) para se fazer um diagnóstico da situação alimentar e
nutricional das crianças brasileiras menores de 2 anos.
Enquanto era realizado o levantamento dos dados para o diagnóstico,
a OPAS / Brasil apoiou, para subsidiar o trabalho de elaboração do Guia, a
presença de um consultor para realizar levantamento atualizado das bases
técnico-científicas da alimentação da criança, tendo em vista os recentes
avanços nesta área discutidos em reunião realizada pela OMS em Montpellier,
na França, em 1995. Este trabalho foi realizado pela Dra. Elsa Giugliani e
publicado com o título de
/
1 - (
*' (Organização Pan-Americana da
Saúde, 1997).
Em cada macrorregião do país foram realizadas reuniões para
análise, discussão, avaliação dos dados levantados e elaboração de um
relatório final, sintetizando os resultados. Para duas regiões, Centro-Oeste e
Nordeste, esses relatórios tornaram-se publicações oficiais (Monego et al
1998a e Monte e Sá, 1998).
14
Após as reuniões macrorregionais percebeu-se a necessidade de se
realizar estudos qualitativos para um melhor conhecimento das percepções,
crenças e tabus por parte das mães sobre a alimentação da criança pequena,
frente a escassez de dados sobre o tema.
Para padronizar um estudo deste tipo, os Drs. César Victora
(UFPel) e Ceres Victora (UFRGS) desenvolveram um protocolo de
pesquisa para ser realizado em uma “unidade sociocultural” em cada
macrorregião e deram também apoio técnico e de capacitação de recursos
humanos onde julgou-se necessário. Esse estudo foi financiado pelo
Ministério da Saúde.
A consolidacão dos dados e redação final do estudo foi coordenado
pela Dra. Ceres Victora. Este conteúdo foi incorporado ao item
“Diagnóstico da Situação Alimentar e Nutricional”, descrito neste
documento, e está referido como “Brasil. Ministério da Saúde. Estudo
qualitativo nacional sobre práticas alimentares, 1998”.
Posteriormente, com a extinção do INAN e a criação da Área
Técnica de Alimentação e Nutrição, da Secretária de Políticas de Saúde, no
Ministério da Saúde, esta assumiu a coordenação dos trabalhos com o apoio
técnico da OPAS / Brasil.
Foi realizada, em Brasília, uma segunda reunião nacional com os
objetivos de avaliar o andamento dos trabalhos incluindo a análise
preliminar do estudo qualitativo e de analisar, propor, com base no
diagnóstico levantado, as recomendações para o Guia e propor os diversos
capítulos que deveriam compor o documento do Guia Alimentar.
A OPAS / Brasil apoiou as contratações da Dra. Elsa Giugliani
(UFRGS) para elaborar a redação preliminar do Guia Alimentar e da Dra.
Sônia Tucunduva Philippi (NUPENS / FSP / USP) para elaborar e redigir a
proposta da Pirâmide Alimentar, sugestões de dietas e determinação de
porções caseiras de alimentos com valores de ferro, cálcio e vitamina A.
Esta versão foi distribuída às Coordenações de Nutrição de todas as
macrorregiões para conhecimento, sugestões e posterior incorporação ao
presente documento.
Finalmente, foi realizada a terceira reunião nacional para discussão
da proposta do documento e apresentação de novas sugestões que foram,
posteriormente, incorporadas a este documento. Destaca-se que durante o
processo de elaboração do Guia Alimentar, os autores contaram com o
apoio de & que, além do trabalho relativo à coleta e
levantamento dos dados em seus respectivos estados e / ou macrorregiões,
contribuiram para a elaboração deste documento, em todas as suas etapas.
15
3 Bases Científicas Atuais da Alimentação da Criança Menor de
Dois Anos
As bases científicas aqui descritas constituem um sumário de uma
ampla revisão da literatura internacional, baseada no documento publicado
pela OPAS / Brasil, em 1997, fundamentado nos anais da reunião OMS /
UNICEF sobre alimentação complementar realizada em Montpellier, na
França, em dezembro de 1995, e publicado em 1998 (World Health
Organization, 1998a).
Avanços recentes no conhecimento sobre a dieta ideal para
crianças menores de dois anos tornaram obsoletas muitas recomendações
que, ainda hoje, constam de nossa prática pediátrica, ou mesmo de livros de
texto de pediatria. Pesquisas realizadas nos últimos dez anos fundamentam
a importância do aleitamento materno exclusivo e em livre demanda nos
primeiros seis meses de vida, a falta da necessidade de dar líquidos como
água, chás, ou sucos para crianças pequenas (e os riscos associados a essas
práticas) e a importância da alimentação complementar oportuna e
adequada quanto à freqüência, consistência, densidade energética e
conteúdo de micronutrientes, como o Ferro e a Vitamina A.
! "
# $
#
!
2
3 '
, segundo definição de
especialistas reunidos em Montpelier, na França, (World Health
Organization, 1998a) são aquelas que:
1. Fornecem uma quantidade de alimentos adequada para suprir os
requerimentos nutricionais;
2. Protegem as vias aéreas da criança contra aspiração de substâncias
estranhas;
3. Não excedem a capacidade funcional do trato gastrintestinal e dos
rins da criança.
$ " % % ! "
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16
& #
4 5 6 ' %
Este documento adota as mesmas categorias de aleitamento
materno sugeridas pela OMS, assim definidas (Organización Pan-americana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud, 1991):
•
7 " – quando a criança recebe somente
leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro
líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas,
minerais e / ou medicamentos.
•
– quando o lactente recebe,
além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como
sucos de frutas e chás.
•
– quando a criança recebe leite materno,
diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo
qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.
4 5 5 3
#
/
São inúmeras as vantagens da amamentação, especialmente nos
primeiros meses de vida. Em primeiro lugar, ela garante, em muitos casos, a
sobrevivência das crianças, e, particularmente, daquelas em condições
desfavoráveis e / ou que nascem com baixo peso. Quanto mais a criança
mamar no peito, mais protegida estará (Goldberg et al., 1984. Habicht et al.,
1986. Victora et al., 1987). Estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas, no
Rio Grande do Sul, mostrou que as crianças menores de um ano não
amamentadas tiveram um risco quatorze vezes maior de morrer por diarréia
e quase quatro vezes maior de morrer por doença respiratória, quando
comparadas com crianças da mesma idade alimentadas exclusivamente ao
seio (Victora et al., 1987). Mesmo as crianças que recebiam, junto com o
leite materno, outro tipo de leite, estavam mais protegidas quanto ao risco
de morrer do que as não amamentadas. Essas crianças tiveram um risco
quatro vezes maior de morrer por diarréia e quase o dobro de morrer por
doença respiratória, em relação às crianças exclusivamente amamentadas.
A proteção do leite materno contra mortes por diarréia foi máxima nos dois
primeiros meses de vida (Victora et al., 1987).
Uma meta análise recente baseada em seis estudos (Brasil, Gâmbia,
Gana, Paquistão, Filipinas e Senegal) reviu o risco de morte por doenças
17
infecciosas entre as crianças menores de dois anos não amamentadas. O
estudo mostrou que as crianças menores de dois meses de idade não
amamentadas apresentaram um risco seis vezes maior de morrer por
infecção. A proteção diminuiu rapidamente com a idade – os riscos
variando de 1,4 a 4,1 em crianças entre dois e doze meses, e de 1,6 a 2,1 no
segundo ano de vida – provavelmente devido à redução da ingestão de leite
materno em crianças maiores, substituído pelos alimentos complementares.
A proteção contra mortes por diarréia foi muito maior que a proteção contra
mortes por doenças respiratórias nos primeiros seis meses de vida.
Entretanto, a proteção contra essas duas doenças foi semelhante a partir dos
seis meses e se manteve até o final do segundo ano de vida (World Health
Organization, 2000a).
O efeito protetor do leite materno tem início logo após o
nascimento. A mortalidade por enterocolite necrotizante, por exemplo, é
onze vezes menor em recém-nascidos pré-termo recebendo leite materno
exclusivo e 3,5 vezes menor naqueles com alimentação mista, quando
comparados com recém-nascidos recebendo fórmulas lácteas (Lucas e Cole,
1990).
O leite humano, em virtude das suas propriedades antiinfecciosas,
protege as crianças contra diferentes infecções desde os primeiros dias de
vida. A incidência de infecções neonatais, por exemplo, foi reduzida em
maternidades de países em desenvolvimento que passaram a promover o
aleitamento materno (Clavano, 1982; Mata et al., 1983; Pichaipat et al.,
1993; Saadeh et al., 1993).
Com relação às infecções gastrointestinais, há vários estudos que
comprovam a proteção do leite materno, especialmente em populações
menos privilegiadas. Em 83% de 35 estudos realizados em quatorze países
houve proteção do aleitamento materno exclusivo contra diarréia (Feachen e
Koblinski,1984). Em Lima, Peru, foi estimado que, numa população de
baixo nível socioeconômico, o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de vida reduziria a incidência de diarréia em um terço e a prevalência
em 50% nessa faixa etária (Brown et al., 1989). Há evidências de que o leite
humano, além de diminuir o número de episódios de diarréia, encurta o
período da doença quando ela ocorre (Brown et al., 1989) e reduz o risco
de desidratação (Victora et al., 1992).
O leite materno protege a criança contra infecções respiratórias
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Brown et al., 1989; Fonseca et al.,
1996; Howie et al., 1990; Victora et al., 1994) e parece diminuir a gravidade
dos episódios das mesmas (Watkins et al., 1979; Pullan et al., 1980; Frank
et al., 1982; Forman et al., 1984; Chen et al., 1988, Wright et al., 1989). Em
Pelotas / RS, a ocorrência de internações hospitalares por pneumonia no
18
primeiro ano de vida foi dezessete vezes maior para as crianças não
amamentadas, quando comparadas com crianças que recebiam como única
alimentação o leite materno. Nos primeiros três meses, esse risco chegou a
ser 61 vezes maior para as crianças não amamentadas (Cesar et al., 1999).
O aleitamento materno também protege contra otite média aguda
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Saarinen, 1982). Além de um menor
risco para contrair esta doença, as crianças amamentadas apresentam uma
menor duração da otite média secretória (Teele et al., 1989).
Outras infecções, além das já citadas, também estão associadas
com as práticas alimentares de crianças menores de um ano. As crianças
não amamentadas mostraram um risco 2,5 vezes maior de morrer, no
primeiro ano de vida, por infecção que não a diarréia ou doença respiratória,
quando comparadas com as amamentadas exclusivamente (Victora et al.,
1987). Crianças menores de três meses alimentadas com leite não humano
mostraram um risco maior de hospitalização por infecção bacteriana,
quando comparadas com crianças amamentadas (Fallot et al., 1980;
Leventhal et al., 1986).
Além da presença dos fatores de proteção contra infecções no leite
materno, a amamentação evita os riscos de contaminação no preparo de
alimentos lácteos e de diluições inadequadas – leites muito diluídos ou
concentrados –, que interferem no crescimento das crianças (refletido no
ganho de peso insuficiente ou de sobrepeso, respectivamente).
Outra importante vantagem do aleitamento materno é o custo. A
amamentação é uma fonte de economia para a família, especialmente nos
países em desenvolvimento, onde grande parte da população pertence aos
níveis socioeconômicos mais baixos.
Os custos para alimentar artificialmente uma criança durante os
seis primeiros meses de vida foram calculados para o Brasil, no ano de 1997
(King, 1998), cujo valor do real em relação ao dólar na época era de US$
1,00 = R$ 1,09.
O custo do aleitamento artificial nos seis primeiro meses, utilizando
leite fresco, foi de R$ 91,80, com uma média de R$ 15,30 por mês. Esse valor
passaria para R$ 108,00 (18,00/mês) e R$ 217,00 (36,20/mês) quando
oferecidos à criança leite em pó integral e modificado, respectivamente.
Ao considerar que o salário mínimo no Brasil, em Agosto de 1997,
era de R$ 120,00 por mês (US$ 110,09), e também destacando que muitos
trabalhadores percebem menos do que este valor (trabalhadores de zonas
rurais, trabalhadores menores de 18 anos e empregadas domésticas),
observa-se a dificuldade da realização de tal prática alimentar pela família
de baixa renda.
19
A alimentação artifical consome grande parte da renda familiar,
sendo que tais recursos poderiam ser utilizados para comprar outros alimentos
e suprir as demais necessidades da família. Alimentar uma criança, nos seis
primeiros meses de vida, com leite artificial consome cerca de 13% do
salário-mínimo e quase 1/3, se o leite for do tipo modificado (King, 1998).
Existem muitas outras vantagens da amamentação, tanto para a
mãe quanto para a criança, entre as quais uma possível proteção contra a
síndrome da morte súbita, o diabete mélito insulino-dependente, a doença
de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as doenças alérgicas, o câncer de
mama e o de ovário na mulher que amamenta, além de otimizar o
desenvolvimento neurológico da criança e promover o vínculo afetivo entre
mãe e filho (American Academy of Pediatrics, 1997).
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4 5 4 3
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87 "
O leite materno é fundamental para a saúde das crianças nos seis
primeiros meses de vida, por ser um alimento completo, fornecendo
inclusive água, com fatores de proteção contra infecções comuns da
infância, isento de contaminação e perfeitamente adaptado ao metabolismo
da criança. Além do mais, o ato de amamentar é importante para as relações
afetivas entre mãe e filho.
Já foi demonstrado que a complementação do leite materno com
água ou chás nos primeiros seis meses de vida é desnecessária, inclusive em
dias secos e quentes (Goldberg e Adams, 1983; Brown et al., 1986; Almroth e
Bidinger, 1990; Sachdev et al., 1991; Ashraf et al., 1993). Recém-nascidos
normais nascem suficientemente hidratados para não necessitar de líquidos,
além do leite materno, apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três
primeiros dias de vida (World Health Organization / UNICEF, 1989).
A amamentação exclusiva tem sido recomendada por oferecer
maior proteção contra infecções (Cunningham, 1979; Victora et al., 1987;
Brown et al., 1989; Lucas e Coli, 1990). O efeito protetor do leite materno
contra diarréias, como foi citado anteriormente, pode diminuir consideravelmente
quando a criança recebe, além do leite da mãe, qualquer outro
alimento, incluindo água ou chá (Brown et al., 1989; Victora et al., 1989,
20
Popkin et al., 1990). Portanto, o aleitamento materno exclusivo – sem
complementação com água ou chás – deve ser enfatizado nos primeiros
meses de vida, considerando, entre outros fatores, que uma parcela
significativa da população brasileira vive em condições precárias e a
diarréia é ainda importante causa de mortalidade infantil.
Estudo recente levantou a possibilidade de o aleitamento materno
exclusivo proteger as crianças amamentadas contra a transmissão vertical
do HIV (Coutsoudis et al., 1999). Nesse estudo, as crianças filhas de mães
HIV positivas que foram exclusivamente amamentadas tiveram uma chance
menor de se infectarem com o vírus aos três meses (14,6%), quando
comparadas com as crianças parcialmente amamentadas (24,1%). Os
autores sugerem que a alimentação artificial pode lesionar a mucosa do trato
gastrintestinal, por infecção ou reação alérgica, o que facilitaria a
penetração do vírus. Se esses achados forem confirmados, o valor do
7 " será ainda maior, especialmente nos países
em desenvolvimento com altas taxas de infecção pelo HIV. Os filhos de
mães HIV positivas poderão usufruir dos benefícios da amamentação
exclusiva sem aumentar os riscos de adquirir a infecção pelo HIV.
Sob o ponto de vista nutricional, a complementação precoce é
desvantajosa para a nutrição da criança, além de reduzir a duração do
aleitamento materno (Popkin et al., 1983; Loughlin et al., 1985; Kurinij et
al., 1988; Winikoff et al., 1989, Zeitlin et al., 1995) e prejudicar a absorção
de nutrientes importantes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco
(Saarinen e Siimes, 1979; Oski e Landaw, 1980; Bell et al., 1987). A
complementação com outros alimentos e líquidos não nutritivos diminui o
volume total do leite materno ingerido, independente do número de
mamadas (Sachdev et al., 1991; Drewett et al., 1993). Como os alimentos
oferecidos às crianças pequenas, nos primeiros anos de vida, não são
nutricionalmente tão adequados quanto o leite materno, outro fator que deve
ser considerado na amamentação não exclusiva é o uso de mamadeiras para
ofertar líquidos à criança. Essa prática pode ser prejudicial, uma vez que a
mamadeira é uma importante fonte de contaminação, além de reduzir o
tempo de sucção das mamas, interferindo na amamentação sob livre
demanda, alterar a dinâmica oral e retardar o estabelecimento da lactação
(Hollen, 1976; Monte et al., 1997; World Health Organization 1998b). A
técnica de sucção da mama e da mamadeira / chupeta são distintas (Neifert
et al., 1995). Os movimentos da boca e da língua necessários para a sucção
da mama são diferentes daqueles utilizados para sugar a mamadeira,
confundindo o bebê. De fato, recém-nascidos, expostos à mamadeira,
podem apresentar dificuldade em sugar o peito (Newman, 1990; 1993).
Alguns bebês amamentados, após exposição à mamadeira, choram, ficam
21
inquietos, pegam e largam o peito por dificuldades na sucção, o que pode
diminuir a autoconfiança de suas mães, por acreditarem que os bebês não
gostam de seu leite, que rejeitam o peito, entre outros. Vários estudos
relatam associação entre o uso da mamadeira e desmame precoce (World
Health Organization, 1998b).
Outro risco conhecido da alimentação artificial é a diluição inadequada
do leite, muitas vezes por falta de recursos das mães, na tentativa de fazer
com que o leite dure mais. Fómulas / leites fluidos muito diluídos ou muito
concentrados são prejudiciais para a criança por influir no ganho de peso
para menos ou para mais, respectivamente.
A amamentação exclusiva é importante também na diminuição da
fertilidade após o parto. Sabe-se que a ausência de menstruação devido à
lactação depende da freqüência e da duração das mamadas (McNeilly et al.,
1985). Em comunidades onde as mulheres amamentam por menos tempo e
começam a complementar a dieta da criança mais cedo, o período em que a
mulher fica sem menstruar depois do parto é menor (Howie e McNeilly,
1982; Vitzthum, 1989; Gray et al., 1990).
Existe consenso de que a mulher que amamenta 7 "
em
" , até os seis meses após o parto e cuja
)
apresenta proteção contra nova gravidez (Family Health
International, 1988). O espaçamento entre os nascimentos conferido pelo
aleitamento materno é importante para a saúde da criança, especialmente nas
populações menos privilegiadas (Palloni e Millman, 1986; Tu, 1989). A
mortalidade em crianças que nasceram até dois anos após o nascimento de um
irmão ou cujas mães engravidaram antes que completassem dois anos, em 39
países em desenvolvimento, é consideravelmente maior do que a encontrada
entre as crianças que têm uma diferença de dois ou mais anos com o irmão
mais próximo (Huttly et al., 1992)
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A OMS recomendava o aleitamento materno exclusivo nos primeiros
quatro a seis meses de vida (World Health Organization, 1995a). No entanto,
essa não é uma questão fechada e há quem defenda amamentação exclusiva
22
além desse período (Borresen, 1995). No Brasil, o Ministério da Saúde
recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
Não há evidências de que exista alguma vantagem na introdução
precoce (antes dos quatro meses) de outros alimentos que não o leite
humano na dieta da criança. Por outro lado, os relatos de que essa prática
possa ser prejudicial são abundantes.
O sistema digestivo e o rim da criança pequena são imaturos, o que
limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos
diferentes do leite humano. Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo,
a criança pequena corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade
a proteínas estranhas à espécie humana (Hendricks e Badruddin, 1992). O
rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a
urina para eliminar altas concentrações de solutos provenientes de alguns
alimentos. Aos quatro / seis meses a criança encontra-se num estágio de
maturidade fisiológica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes
do leite materno.
Como já foi discutido anteriormente, a proteção do leite materno
contra doenças é mais evidente nos primeiros seis meses de vida (Frank et
al., 1982; Forman et al., 1984; Victora et al., 1987; Brown et al., 1989;
Wright et al., 1989), embora ela possa perdurar além desse período
(Fergusson et al., 1981; Lepage et al., 1981; Chen et al., 1988; Howie et al.,
1990). A introdução de qualquer outro alimento nesse período pode reduzir
essa proteção, principalmente em países pobres, onde a contaminação da
água e dos alimentos é comum (Feachem e Koblinsky, 1984; Habicht et al.,
1986; Victora et al., 1987; De Zoysa et al., 1991).
Durante o processo de impressão deste Guia Alimentar, ocorreu a
54.ª Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2001, quando a OMS
divulga a sua resolução WHA 54.2, que em seu parágrafo 2 (4) exorta todos
os seus Estados Membros: “a que fortaleçam as atividades e elaborem
novos critérios para proteger, promover e apoiar o aleitamento materno
exclusivo durante seis meses, como recomendação de saúde pública
mundial, tendo em conta as conclusões da reunião consultiva de
especialistas da OMS sobre a duração ótima do Aleitamento Materno
exclusivo e, a que proporcionem alimentos complementares inóquos e
apropriados, junto com a continuação da amamentação até os dois anos de
idade ou mais, fanzendo ênfases nos canais de divulgação social desses
conceitos a fim de induzir às comunidades a desenvolver essas práticas
(WHO 2001). Portanto a recomendação anterior da OMS sobre a duração
do aleitamento materno exclusivo de quatro a seis meses, fica substituída
pela recomendação acima, ou seja de duração do aleitamento materno
exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
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4 5 :
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O período natural de amamentação (sem a influência da cultura),
segundo diversas teorias, seria de 2,5 a sete anos. Estudos etnográficos
sugerem que, antes do uso disseminado de leites não humanos para
crianças, elas tradicionalmente eram amamentadas por três a quatro anos,
época em que as crianças usualmente deixam de amamentar quando lhes é
permitido alimentar-se de acordo com a sua vontade (Dettwyler, 1995). A
OMS recomenda que a amamentação seja praticada até os dois anos ou mais
(World Health Organization, 1995a).
O leite materno pode ser uma importante fonte de nutrientes após o
primeiro ano de vida da criança. Em algumas populações, ele contribui com
um terço a dois terços da energia ingerida no final do primeiro ano
(Prentice, 1991; Heinig et al., 1993) e continua sendo uma importante fonte
de gordura, vitamina A, cálcio e riboflavina no segundo ano de vida
(Prentice e Paul, 1990). Se uma criança amamentada não estiver crescendo
adequadamente no segundo ano de vida, os esforços devem concentrar-se
na melhoria da qualidade nutricional e quantidade dos alimentos
complementares e não na interrupção da amamentação (Bentley et al.,
1997). Essa sugestão é reforçada com o estudo feito em Bangladesh onde
as crianças desnutridas não amamentadas além do primeiro ano tiveram um
risco seis vezes maior de morrer, quando comparadas com as amamentadas
(Briend e Bari, 1989).
Portanto, até que surjam argumentos contrários à recomendação da
OMS quanto à duração do aleitamento materno, continua prevalecendo a
recomendação de que as crianças sejam amamentadas preferencialmente por
dois anos ou mais. O Ministério da Saúde endossa essa recomendação.
# 1 %
Alimentos complementares são quaisquer alimentos que não o leite
humano oferecidos à criança amamentada.
,
antigamente chamados de alimentos de desmame, se referem aos
especialmente preparados para crianças pequenas, até que
24
elas passem a receber os alimentos consumidos pela família. O termo
“alimentos de desmame” deve ser evitado, pois pode dar a falsa impressão
de que eles são usados para provocar o desmame e não para complementar
o leite materno.
4 4 6 ; 3
A OMS recomenda que os alimentos complementares sejam
oferecidos a partir dos seis meses de idade. Entretanto, a tendência atual,
endossada pelo Ministério da Saúde, é a de recomendar a introdução de
alimentos complementares aos seis meses de vida da criança (Brasil,
1997a). Algumas vezes, porém, os trabalhadores de saúde vêem-se
confrontados com o chamado “dilema do desmame”. Se por um lado, a
introdução de alimentos complementares pode parecer interessante para a
criança exclusivamente amamentada ao seio e que apresente uma
desaceleração do ganho de peso, por outro lado, essa introdução, com
freqüência, representa um maior risco de infecções e, em situações de
pobreza extrema, até mesmo um maior risco de morrer (Rowland et al.,
1978). Consenso existe, entretanto, de que a introdução de alimentos
complementares "
2
, uma vez que os malefícios da introdução ultrapassam, em muito,
qualquer benefício em potencial.
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